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肌体残疾评定委托书
一、基本信息
委托人信息
姓名：（委托人全名）
身份证号码：（委托人的身份证号码）
联系电话：（委托人的联系电话）
住址：（委托人的详细住址）
受托人信息
单位名称：（受托机构全称，如XX市残疾人联合会或指定评定机构）
联系电话：（受托机构的联系电话）
地址：（受托机构的详细地址）
委托事项
本人因（具体原因，如年老体弱、疾病、意外等）导致肌体残疾，现委托（受托机构名称）进行肌体残疾评定。
二、委托内容
评定目的
为明确本人肌体残疾等级，以便享受国家相关政策待遇（如残疾人福利、税收优惠、无障碍设施服务等）。
评定标准
按照《中华人民共和国残疾人保障法》及相关评定标准执行。
评定范围
对本人的身体机能、运动能力、生活自理能力等方面进行全面评定。
评定材料
本人将提供以下材料供受托机构审核：
身份证原件及复印件；
近期免冠照片若干张；
相关医疗证明或诊断书（如有）。
三、双方权利与义务
1.委托人权利与义务
权利：了解评定进度及结果，对评定结果提出异议或申请复评。
义务：如实提供评定所需材料，配合受托机构进行评定工作。
2.受托人权利与义务
权利：要求委托人提供真实、完整的评定材料，对不符合评定标准的申请有权拒绝。
义务：按照评定标准公正、客观地进行评定，及时出具评定报告，并保护委托人的个人隐私。
四、评定流程
申请提交：委托人将本委托书及相关材料提交至受托机构。
材料审核：受托机构对委托人提交的材料进行审核，确保材料真实、完整。
安排评定：受托机构根据审核结果，安排专业评定人员进行现场评定或预约评定时间。
出具报告：评定结束后，受托机构将在规定时间内出具评定报告，并通知委托人领取。
五、评定费用
本次评定费用（如有）由（委托人/受托机构，根据实际情况填写）承担。具体费用标准及支付方式将在评定前与受托机构协商确定。
六、争议解决
双方在评定过程中发生争议时，应首先通过友好协商解决。协商不成时，可依法向人民法院提起诉讼。
七、其他事项
本委托书自双方签字盖章之日起生效。
本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
未尽事宜由双方另行协商确定。
八、签字页
委托人（签字）：_____
日期：__年月__日
受托人（盖章）：_____
日期：__年月__日
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