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危重病人营养支持指导意见

-------2006中华医学会重症医学分会指南第一页，共六十六页。

危重病人营养支持原那么推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持〔C级〕推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始〔B级〕延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力〔E级〕在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的平安时机严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施第二页，共六十六页。

营养支持途径选择原那么推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持〔B级〕推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养〔PN，PN＋EN〕。第三页，共六十六页。

危重病人能量补充原那么推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加〔30-35kcal/kg?day〕“允许性低热卡〞其目的在于：防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害第四页，共六十六页。

第二局部

肠外营养支持〔PN〕第五页，共六十六页。

应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等第六页，共六十六页。

应用指征推荐意见1：一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。〔D级〕胃肠道仅能接受局部的营养物质的补充的重症病人，可采用局部肠内与局部肠外营养〔Partialparenteralnutrition,PPN〕相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。第七页，共六十六页。

肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质水、电解质的补充微营养素的补充〔维生素与微量元素〕第八页，共六十六页。

碳水化合物推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整〔C级〕降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充〔overfeeding〕，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等第九页，共六十六页。

脂肪乳剂推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。〔B级〕关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液〔totalnutrientsadmixture,TNA〕应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时第十页，共六十六页。

脂肪乳剂长链脂肪乳剂〔LCT〕和中长链混合脂肪乳剂〔MCT/LCT〕高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用研究说明，脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素〔PGF2а，TXA2〕水平增加第十一页，共六十六页。

氨基酸/蛋白质推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN〔B级〕高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化第十二页，共六十六页。

水、电解质的补充对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整CRRT时水、电解质等丧失量较大，应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷第十三页，共六十六页。

维生素与微量元素推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素