医学信息学论文：病案首页质控要点.ppt

2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断例2分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。修正后的出院诊断：√2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断例2分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。修正后的操作：√2.疾病诊断：--②出院诊断：b.其他诊断：除主要诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即使疾病没有治疗。例如：严重感染性疾病，漏诊断感染性休克妊娠合并贫血，漏诊断贫血剖宫产+结扎术，漏诊断绝育B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝2.疾病诊断：--②出院诊断：c.ICD-10编码：根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出标识。例如：乳腺科：2.疾病诊断：--②出院诊断：c.ICD-10编码：例如：乳腺科：2.疾病诊断：--②出院诊断：ICD-10编码：1肿瘤编码要点：2定位：B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必要时与手术医生沟通。3定性：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和手术切除部位病理检查报告，必要时与病理科医生沟通。4编码：根据病检结果，先查形态码后查部位码，最后核对。肿瘤编码=部位码+形态码/动态码53.统计指标：添加标题入院病情：添加标题例如：添加标题根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录添加标题支气管肺炎（门诊胸片）——》有添加标题核查（重点：有或无的填写）添加标题卵巢肿物性质待查（有影像无病检）——》临床未确定添加标题脂肪肝（住院期间B超发现）——》情况不明添加标题肠梗阻（手术后）——》无添加标题肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治疗后）——》无3.统计指标：病例分型：复核方法：“首页分类法”的10项指标；查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。重点：C、D型例如：支气管肺炎——A型（单纯普通型）支气管肺炎、高热惊厥——B型（单纯急症型）支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病……——C型（疑难复杂型）重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器官功能损害——D型（疑难危重型）3.统计指标：抢救与成功次数：根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书、医嘱单等核查。重点：每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱，经抢救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次，死亡患者抢救成功次数为抢救次数减去1。注：死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录3.统计指标：损伤中毒的外部原因及编码：重点：根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况的描述。例如：PICU医生填写的出院诊断：3.统计指标：---④损伤中毒的外部原因及编码：分析：由主要诊断引发疑问：为什么是症状作主要诊断？窒息的原因是什么？通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录、上级医师查房记录等，了解到以下病例特点：患儿：男，5M主诉：俯卧睡眠后呼吸、心跳停止，心肺复苏后4小时余。拟诊：呼吸心跳骤停、捂被综合征，在当地***区人民医院心肺复苏后转入我院PICU，给予机械通气，对症支持等治疗。3.统计指标：---④损伤中毒的外部原因及编码：结论：窒息原因：捂被—外因对呼吸的机械性威胁导致的全身缺氧。修正后的出院诊断及编码：3.统计指标：⑤病理诊断与编码：包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片病理结果和手术切除部位的病理结果。病理号应填写在首页相应栏内。根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录和病理报告相一致。重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。统计指标：--⑤病理诊断与编码：例如：妇科说明：肿瘤病例质控要点：（以首页信息为质控依据的重要性）诊断依据：定位：B超等影像学检查、手术切除的病灶部位；定性：病理检查结果；（多次病检者以确诊病检结果为准）手术治疗：详细核查手术范围、入路、方式，有无附带手术，有无术中冰冻切片和前哨淋巴结活检等，手术及手术相关记录有无缺漏。手术治疗同时放疗化疗：须填写肿瘤表保持记录的一致性：首页主要诊断—病理诊断（报告）—出、入院记录的最后诊断单击此处添加小标题3.统计指标：--⑤病理诊断与编码：3.统计指标：01血型、药物过敏、诊断符合及死亡患者尸检等其他：02各级医师签名：全部签全