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医院看病总结报告范文(3)

一、患者基本信息

(1)患者张某某，男，45岁，于2023年3月5日就诊于我院心血管内科。患者自诉近一个月出现心悸、胸闷症状，劳累后加重，休息后可缓解。既往有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制尚可。吸烟史20年，每日约10支，已戒烟2年。饮酒史15年，每日约300毫升，已戒酒1年。否认糖尿病、心脏病史。

(2)患者入院时血压150/90mmHg，心率85次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。心电图示：窦性心律，ST-T改变，提示心肌缺血。胸部X光片显示：心脏形态正常，肺纹理清晰。实验室检查：血脂正常，血糖6.8mmol/L，肌钙蛋白正常。

(3)患者入院后，经详细询问病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。患者对治疗表示配合，已签署知情同意书。

二、诊断过程及结果

(1)患者在入院后，首先由心血管内科医生进行了详细的病史询问和体格检查。医生详细了解了患者的病史，包括高血压、吸烟、饮酒等不良生活习惯，以及心悸、胸闷等症状的发作时间、频率和持续时间。在体格检查中，医生重点检查了患者的心脏、肺部、血压和心率等生命体征，并注意观察患者的面色、呼吸和神志等状况。此外，医生还进行了心脏听诊，以评估心脏瓣膜功能。

(2)随后，患者接受了心电图检查，结果显示窦性心律，但存在ST-T改变，提示可能存在心肌缺血。为了进一步明确诊断，医生安排了胸部X光检查，结果显示心脏形态正常，肺纹理清晰，排除了肺部疾病。为了全面评估患者的病情，医生还进行了血脂、血糖和肌钙蛋白等实验室检查，结果显示血脂正常，血糖6.8mmol/L，肌钙蛋白正常。

(3)结合患者的病史、体格检查、心电图、胸部X光和实验室检查结果，医生初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。为进一步确诊，医生安排了冠状动脉造影检查。在冠状动脉造影检查中，医生发现患者左冠状动脉前降支近段存在明显狭窄，狭窄程度约为70%。根据检查结果，医生认为患者病情较为严重，需立即进行冠状动脉介入治疗，以恢复冠状动脉血流，减轻心肌缺血症状。

(4)在患者同意后，医生为其进行了冠状动脉介入治疗。手术过程中，医生成功将支架植入狭窄部位，恢复了冠状动脉血流。术后，患者病情稳定，心悸、胸闷症状明显改善。术后第2天，患者已可下床活动，食欲和睡眠均恢复正常。根据患者的病情和治疗效果，医生认为患者预后良好，但仍需继续进行药物治疗和生活方式的调整。

三、治疗方案及预后评估

(1)针对患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，治疗方案主要包括药物治疗、生活方式调整和冠状动脉介入治疗。药物治疗方面，患者被处方了包括抗血小板聚集、抗凝、降脂、ACEI/ARB类降压药以及β受体阻滞剂等在内的多种药物。这些药物旨在降低心肌梗死风险，改善心肌供血，控制血压和血脂水平。

(2)在生活方式调整方面，医生建议患者戒烟限酒，保持健康饮食，增加运动量，控制体重，并保持良好的心理状态。患者被指导进行规律的有氧运动，如快走、慢跑等，每周至少150分钟。此外，患者还被要求定期监测血压、血糖和血脂水平，并在医生的指导下进行自我管理。

(3)预后评估方面，考虑到患者的年龄、病情严重程度、治疗依从性等因素，医生认为患者预后良好。冠状动脉介入治疗后，患者的心肌缺血症状得到明显改善，心功能恢复良好。然而，患者仍需长期服用药物，定期复查，以监测病情变化。医生预计，在患者严格遵循治疗方案的情况下，患者的心血管事件风险将得到有效控制，生活质量有望得到显著提高。