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医疗机构自查报告范文5

一、自查工作概述

(1)自查工作于2023年3月15日启动，历时一个月，覆盖了我院所有科室及部门。此次自查严格按照国家卫生健康委员会《医疗机构自查管理办法》及相关规定执行，旨在全面评估我院医疗服务质量、医疗安全管理、医疗设备运行、药品管理等方面的情况。自查过程中，共组织自查小组9个，参与人员达50余人，累计检查记录达200余份。

(2)自查过程中，共收集各类数据资料500余份，包括病历、医疗设备使用记录、药品库存记录等。通过对数据的深入分析，发现我院在医疗服务质量方面存在以下问题：一是部分科室医务人员对诊疗规范掌握不全面，导致诊疗行为不规范；二是部分科室存在超负荷工作现象，影响医疗质量和安全；三是医疗设备运行维护不及时，存在安全隐患。

(3)在医疗安全管理方面，自查发现以下问题：一是部分科室存在医疗废物分类不严格现象；二是部分科室急救药品储备不足；三是部分科室医疗废物处置不规范，存在环境污染风险。针对以上问题，自查小组已对相关科室进行了现场指导，并要求其立即整改。

(4)在药品管理方面，自查发现部分科室存在药品储存条件不符合规范的情况，如药品库房温度波动较大、药品有效期管理不到位等。针对这一问题，我院已调整药品库房管理流程，并加强对药品储存条件的监控。

(5)在医疗设备运行方面，自查发现部分设备存在维护保养不及时、设备故障率较高的问题。为解决这一问题，我院已制定设备维护保养计划，并加大了对设备维护保养的投入。

(6)整个自查过程中，共发现重大问题5项，一般问题10项，已全部列出并制定整改措施。自查结束后，我院将定期跟踪整改效果，确保整改措施落到实处，提升医疗服务质量和安全水平。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)自查发现，医疗废物处理环节存在较为突出的问题。据不完全统计，在过去半年内，医疗废物总量约为20吨，但其中有近10%的医疗废物未能严格按照分类要求进行处置。例如，某科室在处置锐器时，发现20%的锐器未能正确放入锐器收集容器中，增加了交叉感染的风险。

(2)医疗安全管理方面，存在多个问题。首先，紧急情况下的药品供应不足。在紧急情况下的药品使用量约为平时使用量的150%，但仅有30%的药品库存符合紧急需求。其次，医务人员对急救流程的掌握程度不统一，导致在紧急情况下，部分医务人员未能正确执行急救程序，延误了抢救时机。

(3)在药品管理方面，存在有效期管理和储存条件不达标的问题。自查发现，超过5%的药品存在过期现象，且部分过期药品仍在使用。此外，药品库房的温度和湿度波动超出规定范围，对药品质量造成了影响。以心内科为例，心绞痛治疗药物由于储存条件不当，有效成分含量降低了15%，影响了治疗效果。

三、整改措施及下一步工作计划

(1)针对医疗废物处理问题，我院将立即开展以下整改措施：首先，对全院医务人员进行医疗废物分类处理的再教育和培训，确保每位医务人员都能熟练掌握分类标准。其次，将设立专门的医疗废物监管小组，负责监督各科室的废物分类情况，并定期进行抽查，对违反规定的科室进行通报批评。此外，计划投资50万元更新医疗废物收集容器，确保所有锐器都能正确分类存放。预计整改周期为3个月，完成后将对医疗废物处理流程进行长期监督。

(2)在医疗安全管理方面，我院将采取以下措施：一是对紧急情况下的药品供应进行彻底的评估，确保药品库存能够满足至少3天的紧急需求。二是组织全体医务人员进行急救流程的专项培训，包括心肺复苏、止血包扎等基本急救技能，并定期进行考核。三是增设急救药品储备库，确保急救药品的充足性和及时供应。四是建立紧急情况下的药品使用反馈机制，及时了解药品使用情况和效果，以便快速调整和补充。

(3)针对药品管理和储存问题，我院将实施以下整改计划：首先，对所有过期药品进行全面清查，并按相关规定进行处理。其次，更新药品库房管理系统，确保药品的储存条件符合规定标准，包括温度、湿度、光照等。三是加强对药品的有效期管理，实施“先进先出”的库存管理原则，确保药品在有效期内使用。四是增加药品库存管理人员培训，提高其对药品管理的专业能力。五是每季度对药品储存情况进行一次全面检查，对存在的问题及时整改。整改周期为6个月，完成后将对药品管理和储存情况进行持续监测。