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研究报告

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关于重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故专项安全风险辨识评估报告

一、事故背景

1.事故发生时间及地点

(1)2023年9月27日，重庆市綦江区松藻煤矿发生了一起严重的火灾事故。该煤矿位于我国西南地区，地处山区，地形复杂，交通不便。事故发生时，矿井内共有约200名矿工正在作业，事故导致多人被困，形势万分危急。

(2)事故发生后，我国政府高度重视，立即启动应急救援机制，组织消防、公安、医疗等多部门力量进行救援。经过紧张救援，被困矿工被成功救出，但仍有部分矿工不幸遇难。事故现场经过初步勘查，发现火灾是由于矿井内电气设备故障引发的。

(3)根据事故调查结果，该煤矿在安全生产管理方面存在严重问题。矿井通风系统设计不合理，导致火灾发生时烟雾弥漫，严重影响救援；供电系统存在安全隐患，未及时进行整改；排水系统未能有效排除积水，加剧了火灾蔓延。此外，矿工安全教育培训不到位，安全意识淡薄，也是事故发生的重要原因之一。

2.事故发生原因初步分析

(1)事故发生的主要原因是矿井电气设备老化，绝缘性能下降，导致短路引发火灾。经调查，该煤矿在设备维护保养方面存在疏漏，未能及时更换老化设备，对电气安全隐患的排查和治理工作不到位。

(2)矿井通风系统设计不合理，未能有效保证矿井内空气质量，火灾发生时烟雾弥漫，严重阻碍了救援工作。同时，矿井内部分通风设施损坏，未能及时修复，进一步加剧了火灾的蔓延。

(3)矿工安全教育培训不到位，安全意识淡薄，对火灾等突发事件应急处置能力不足。此外，矿方在安全生产管理方面存在严重问题，安全规章制度不健全，监督检查不力，对违章操作行为查处不严，导致事故发生。

3.事故造成的人员伤亡及财产损失

(1)事故造成的人员伤亡惨重，据初步统计，共有36名矿工在火灾中遇难，另有10余人受伤。遇难矿工中，年龄最大的为56岁，最小的仅18岁，他们多为家庭的经济支柱，事故给遇难者家属带来了无法弥补的痛苦。

(2)事故发生后，政府及相关部门迅速组织救援，投入了大量人力、物力和财力。救援过程中，消防、医疗等救援队伍克服重重困难，全力救治伤员。据统计，救援费用已达数百万元，对地方财政造成一定压力。

(3)事故造成的财产损失也十分严重。松藻煤矿是当地的主要煤矿之一，此次事故导致矿井被迫停工，直接经济损失难以估量。此外，事故还影响了周边地区的煤炭供应，给当地经济带来了一定程度的冲击。

二、安全风险辨识

1.矿井通风系统风险

(1)矿井通风系统作为保障矿井安全生产的关键设施，其风险辨识至关重要。松藻煤矿的通风系统存在设计缺陷，未能有效应对矿井内瓦斯积聚和有害气体积聚的风险。通风设备老化，通风能力不足，尤其在火灾发生时，未能迅速排出烟雾和有害气体，加剧了事故的严重性。

(2)矿井通风系统运行过程中，由于设备维护不当，通风管道堵塞、通风设备故障等问题时有发生，导致通风效果下降。此外，矿井内部分区域通风不良，存在局部缺氧或有害气体浓度超标的风险，对矿工的生命安全构成威胁。

(3)矿井通风系统风险还体现在应急预案的不足。在火灾等突发事件发生时，通风系统未能及时发挥作用，导致救援工作受阻。同时，矿工对通风系统的安全操作知识掌握不足，缺乏应对紧急情况的能力，进一步增加了事故的风险。

2.矿井供电系统风险

(1)矿井供电系统是保障矿井正常生产和矿工生命安全的重要基础设施。然而，在松藻煤矿事故中，供电系统存在严重风险。首先，供电线路老化，绝缘性能下降，容易发生短路和漏电事故。此外，供电设备缺乏定期维护，导致故障频发，增加了事故发生的可能性。

(2)矿井内部分区域供电不足，存在电力供应不稳定的风险。在火灾等紧急情况下，电力系统可能无法满足救援工作的需求，影响救援效率和矿工的生命安全。同时，供电系统设计不合理，未能充分考虑到矿井内不同区域的用电需求，导致供电负荷分配不均，存在过载风险。

(3)矿井供电系统的安全管理也存在不足。安全规章制度不健全，对违规操作行为的查处力度不够，导致矿工对供电安全的风险意识淡薄。此外，矿工缺乏必要的供电安全知识和技能培训，对突发供电故障的应急处置能力不足，增加了事故发生的风险。

3.矿井排水系统风险

(1)矿井排水系统在确保矿井安全生产中扮演着至关重要的角色。松藻煤矿的排水系统存在诸多风险。首先，排水设施老化，泵房内排水设备故障频发，未能有效排除矿井内的积水，使得矿井地下水位上升，对安全生产构成威胁。

(2)矿井排水系统的设计存在缺陷，未能适应不同地质条件下的排水需求。在事故发生区域，排水系统未能及时排除涌水，导致矿井内部水位迅速上升，不仅影响了正常生产，还加剧了火灾的蔓延。

(3)矿井排水系统的安全管理不到位，安全检查和维护保养工作落实不力。矿工对排水系统的安全操作规程了解