晚期血吸虫病上消化道出血.ppt

d、药物的联合应用。理想的降低门脉压力药物的重要条件：高选择作用内脏血管，维持肝血流灌注，不影响肝肾功能，有效降低门脉压力。迄今为止无任何一种药物完全具备上述功能，为增加疗效，减少各自的负作用应联合用药成为治疗EGVB的主要方面。急性出血期经典联用为：血管加压素加血管扩张剂，多数专家人为是国人当前第一选择。第30页,共46页，星期六，2024年，5月俞峻报道，垂体后叶素与硝酸甘油联用治疗食管静脉出血总有效率达80.8%，与单用奥曲肽87.0%相比，无显著差异。黄淑存等用奥曲肽联用小剂量垂体后叶素治疗EGVB21例，止血率高达95.2%，并可抵消各自的副作用。临床上特利加压素、奥曲肽、硝酸甘油联用，能显著减少副作用增加疗效，上述药物联合应用模式已被推荐为大出血一线方案。预防出血可联用普萘洛尔加单硝酸异山梨醇等。第31页,共46页，星期六，2024年，5月洛赛克并非应用于降门脉压。是强有力的质子泵抑制剂．能特异性地聚集于壁细胞，降低胃壁细胞H+-K+-ATP酶的活性。抑制胃酸分泌。使胃内pH值迅速上升，并维持高pH值，使血小板凝集，加速凝血反应。同时也能防止继发性胃肠黏膜损伤性再出血。第32页,共46页，星期六，2024年，5月总之，EGVB的治疗应根据病情综合考虑。原则上应先用三腔两囊管压迫止血，应用垂体后叶素联合硝酸甘油或生长抑素及其类似药物降低门静脉压力，可同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物及输血、输液改善全身状况，待生命体征稳定后尽早行内镜检查，以确定静脉曲张的范围及严重程度，以便确定下一步的治疗方案。第33页,共46页，星期六，2024年，5月如食管静脉曲张属轻、中度，曲张静脉不严重，可首选内镜治疗（硬化剂、套扎术或金属夹止血，如为胃底静脉曲张出血则注射组织粘合剂）；对肝功能属A级或B级的患者，如为年轻病人，食管静脉曲张部位广泛，程度严重，严重粗大，尤其是伴有胃底静脉曲张的患者，应首选断流或分流手术；如肝功能差不适宜手术，可先做经皮经肝栓塞术，待肝功能好转后再择期手术；如伴有明显脾肿大及脾功能抗进，应在病情稳定后尽早手术；第34页,共46页，星期六，2024年，5月有条件的医院，对有肝移植适应症的患者或肝功能差的食管静脉曲张患者可行经颈静脉肝内门-体分流术；高龄、肝功能C级、心肺功能差或伴有其他严重的全身性疾病的患者，既不能手术，又不宜内镜治疗，只能内科保守治疗。第35页,共46页，星期六，2024年，5月（五）路径二：手术治疗1、急诊手术死亡率高，应严格掌握急诊手术适应症并尽量避免急诊手术，术式以脾切除术或脾切除术+贲门周围血管离断术为宜,ChildC级病人不宜行急诊手术。2、对无黄疸、无明显腹水、肝功能ChildA、B者发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。第36页,共46页，星期六，2024年，5月进入路径标准1、第一诊断必须符合上消化道出血、门脉高压症疾病，且基础病因为血吸虫病。2、需行门脉高压症脾切除、门奇断流术。3、患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的进入该临床路径。第37页,共46页，星期六，2024年，5月路径选择1、脾切除、门奇断流术后再出血进入路径（一）。2、有黄疸、腹水、肝功能ChildC级进入路径（一）。3、无黄疸、无明显腹水、肝功能ChildA、B级进入路径（二）。第38页,共46页，星期六，2024年，5月术前准备（术前评估）1、术前检查（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV、抗-HIV、梅毒。（3）心电图。（4）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。（5）胃镜检查（上消化道大出血及鉴别诊断时）。第39页,共46页，星期六，2024年，5月2、手术前期处理：核心内容为：术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。（1）根据病情需要，行对症、支持治疗。（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（3）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。第40页,共46页，星期六，2024年，5月手术1、麻醉方式：连硬外麻或全身麻醉。2、术中用药：麻醉常规用药。3、手术要点：《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社)的有关标准。常用术式有门奇断流和门腔分流术两类。断流术具有技术简单，对患者肝功能影响小近期效果可靠，但不能降低门脉压力；分流术可有效降低门