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医院自查自纠工作报告通用6

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是医院根据国家和地方卫生健康行政部门的有关要求，结合自身实际情况，组织开展的一项重要工作。本阶段的自查自纠工作紧紧围绕医院管理的各个方面，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗行为规范、医院感染控制、医疗废物处理等多个方面进行。通过自查自纠，旨在发现问题，及时整改，提升医院整体管理水平，保障患者就医安全和医疗质量。

(2)在自查自纠工作中，医院成立了自查自纠工作领导小组，负责统筹协调和组织实施自查自纠工作。领导小组下设办公室，负责具体事务的落实和监督检查。医院各部门积极响应，按照工作部署，结合自身职责，全面开展自查自纠工作。自查自纠过程中，各部门认真梳理工作流程，查找薄弱环节，对存在的问题进行了深入分析，并提出了针对性的整改措施。

(3)自查自纠工作严格按照时间节点推进，确保各项工作任务落到实处。在自查阶段，各部门对各项工作进行了全面自查，对发现的问题进行了详细记录和分类汇总。在自纠阶段，各部门针对自查发现的问题，制定了整改方案，明确了整改责任人和整改时限。同时，医院还加强了内部沟通和协调，确保自查自纠工作取得实效。通过自查自纠，医院管理水平得到了进一步提升，医疗服务质量和患者满意度得到了显著提高。

二、自查自纠工作开展情况

(1)自查自纠工作开展以来，医院各部门严格按照工作计划和实施方案，积极开展自查自纠活动。首先，组织全体医护人员学习相关法律法规和医院规章制度，提高医务人员对自查自纠工作重要性的认识。其次，通过召开专题会议，对自查自纠工作进行全面部署，明确了自查自纠的目标、任务和具体要求。此外，医院还成立了自查自纠专项工作组，负责协调各部门之间的工作，确保自查自纠工作有序推进。

(2)在自查自纠过程中，医院各部门对照检查标准，对医疗服务、医疗安全、医疗行为规范等方面进行了全面检查。针对医疗服务，重点检查了诊疗行为是否规范、诊疗流程是否合理、医疗服务态度是否良好等方面；针对医疗安全，重点检查了药品管理、器械使用、医疗废物处理等环节；针对医疗行为规范，重点检查了医务人员是否遵守职业道德，是否存在违规操作等问题。通过自查，发现了一系列问题，为后续整改工作提供了依据。

(3)自查自纠工作注重实效，针对发现的问题，医院各部门制定了整改方案，明确了整改措施、责任人和整改时限。整改过程中，医院加强了内部监督和检查，确保整改措施得到有效落实。同时，医院还定期召开整改工作汇报会，总结经验，分析问题，不断优化整改措施。通过自查自纠，医院在提升医疗服务质量、加强医疗安全管理、规范医疗行为等方面取得了显著成效，为患者提供了更加优质、安全的医疗服务。

三、自查自纠发现的主要问题

(1)在自查自纠过程中，我们发现部分科室存在病历书写不规范的问题，如病历记录不完整、诊疗过程描述不清等。据统计，近三个月内，共有20份病历因书写不规范被退回重新填写。其中，内科病历书写不规范的比例最高，达到15%。具体案例包括一位患者因误诊而延误治疗，经查实，是由于病历记录不详细，未能准确反映患者病情。

(2)医院感染控制方面存在不足，如手卫生执行不到位、医疗废物分类不规范等问题。在近期的检查中，发现医护人员手卫生合格率仅为80%，远低于国家规定的95%以上标准。同时，医疗废物分类错误率高达12%，其中，锐器类废物回收错误率最高，达到20%。一个典型案例是，某科室将感染性废物误放入普通废物袋，导致医疗废物处理不当。

(3)医疗安全管理方面，我们发现部分药品管理不规范，如药品过期、储存条件不达标等问题。在检查中发现，过期药品共计30种，过期数量达到100盒。此外，部分药品储存环境温度超出规定范围，如疫苗储存温度波动过大，影响疫苗效力。这些问题的存在，对患者的用药安全构成了潜在风险。

四、自查自纠整改措施及成效

(1)针对病历书写不规范的问题，医院制定了《病历书写规范培训计划》，对所有医护人员进行集中培训和考核。同时，加强病历书写质量监控，对病历书写不规范的行为进行处罚。通过这些措施，近一个月内，病历书写合格率提升了20%，患者病历质量得到显著提高。

(2)针对医院感染控制方面的问题，医院加强了感染控制培训，提高医护人员对感染防控的认识。同时，对医疗废物处理流程进行了重新设计，确保医疗废物分类正确。此外，医院购置了手卫生监测设备，对医护人员手卫生执行情况进行实时监测。实施这些整改措施后，医护人员手卫生合格率提升至95%，医疗废物分类错误率降至5%。

(3)针对药品管理不规范的问题，医院对药品储存环境进行了全面检查和整改，确保药品储存条件符合规定。同时，加强药品采购、验收、储存、使用等环节的管理，严格执行药品管理制度。通过整改，药品过期现象得到有效控制，过期药品数量减少至5种，药品储存环境