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医疗自查报告15

一、自查背景及目的

(1)随着我国医疗行业的快速发展，医疗机构的规模不断扩大，服务范围日益拓宽。然而，在快速发展的同时，医疗质量、医疗安全等方面的问题也逐渐凸显。为加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，本医疗机构开展了为期一个月的自查工作。本次自查旨在全面了解医院在医疗质量、医疗安全、医疗服务等方面的现状，查找存在的问题，为今后的改进工作提供依据。

(2)本次自查活动得到了医院领导的高度重视，成立了自查工作领导小组，并制定了详细的自查方案。自查小组由各科室负责人、质控科、医务科等相关部门人员组成，对医院各项工作进行了全面、深入的检查。自查过程中，共抽查了门诊、住院、手术室、药房等部门的500余份病历，对1000余名患者进行了满意度调查，收集了大量数据和信息。通过数据分析，我们发现，医院在医疗质量、医疗安全等方面存在一些问题，如部分病历书写不规范、患者满意度有待提高等。

(3)案例一：在本次自查中，我们发现某科室病历书写存在严重不规范现象，如诊断不明确、病程记录不完整等。经调查，发现该科室医生对病历书写规范掌握不足，导致病历质量不高。案例二：在对患者满意度调查中，我们发现患者对医院服务态度、就医流程等方面存在一定的不满。经分析，主要原因是医院在服务细节方面存在不足，如部分窗口工作人员服务态度生硬、就医流程不够优化等。针对这些问题，我们将进一步加大整改力度，确保医疗质量和患者满意度得到有效提升。

二、自查内容与方法

(1)自查内容涵盖了医疗质量管理的各个方面，包括医疗服务的规范性、医疗安全、病历质量、医疗设备使用、药品管理、人员培训等。具体数据如下：共检查病历1000份，其中甲级病历占比90%，乙级病历占比10%；医疗设备使用记录1000条，设备运行正常率98%；药品库存检查1000种，库存合格率100%。案例：在某次自查中，发现手术室无菌操作不规范，导致一名患者术后感染，经调查，发现无菌操作培训不到位，随后加强了培训并改进了操作流程。

(2)自查方法采用了多种手段，包括现场检查、病历抽查、问卷调查、访谈、数据分析等。现场检查主要针对医疗设备、药品仓库、手术室等关键区域；病历抽查选取了不同科室、不同级别的病历进行评估；问卷调查覆盖了门诊、住院患者及家属，收集了他们对医院服务的反馈；访谈对象包括医护人员、管理人员和患者代表，以获取更深入的见解；数据分析则是对收集到的数据进行统计和分析，以揭示潜在问题。通过这些方法，自查小组能够全面、客观地评估医院现状。

(3)在自查过程中，特别关注了高风险环节，如手术、输血、新生儿护理等。针对高风险环节，自查小组制定了详细的检查清单，确保每一个环节都得到严格把控。例如，在手术环节，自查小组对手术室的消毒、手术流程、医护人员操作等进行了严格检查，确保手术安全。同时，对手术患者的满意度进行了调查，了解手术质量对患者的影响。通过这些措施，自查小组能够及时发现并解决高风险环节中存在的问题，提高医疗安全水平。

三、自查结果分析

(1)自查结果显示，医院在医疗质量方面总体表现良好，但仍存在一些不足。例如，甲级病历占比虽然达到90%，但仍有10%的病历存在书写不规范问题。在医疗设备使用方面，设备运行正常率达到98%，但仍有2%的设备存在故障，影响了部分诊疗工作的开展。案例：在心内科，发现一台心脏导管机因维护不及时导致故障，影响了患者的治疗。

(2)在医疗安全方面，自查发现了一些隐患。如输血科在血源管理上存在不足，导致部分输血记录缺失；新生儿护理区存在操作不规范现象，如新生儿保暖措施不到位。数据显示，输血科血源管理问题导致输血差错率为0.5%，新生儿护理区操作不规范导致新生儿体温异常率为1%。案例：某新生儿因保暖措施不当，体温降至35℃，经及时处理，情况得到改善。

(3)服务质量方面，患者满意度调查结果显示，患者对医院服务态度的满意度为85%，对就医流程的满意度为80%。其中，患者对挂号、收费、药房等窗口服务满意度较低，分别为75%、70%、65%。案例：患者张先生在就诊过程中，因挂号窗口排队时间长，对医院的服务态度表示不满。针对这一情况，医院已采取措施优化挂号流程，缩短排队时间。

四、存在问题及原因分析

(1)医院在病历质量方面存在的问题主要表现为部分病历书写不规范，如诊断不明确、病程记录不完整等。原因分析显示，医生对病历书写规范的认知不足是主要原因之一，同时，部分医生因工作量大，未能严格按照规范进行病历书写。

(2)在医疗设备管理方面，存在设备故障率较高的问题。原因分析表明，设备维护保养不到位是关键因素，部分设备因长期未进行定期维护而出现故障。此外，设备管理人员缺乏专业知识和技能，也是导致设备管理问题的一个原因。

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