一般患者护理记录书写.ppt

一般患者护理书写要求（七）7.转入或转出记录患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。一般患者护理书写要求（八）8、出院小结一般于出院前1-2天对即将出院患者进行出院指导并记录、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。一般患者护理书写要求（九）对于病重、病危大抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。其它相关内容记录要求(一）实验室检查结果记录一般情况不需记录与病情观察护理措施密切相关的检查结果需要记录大便潜血＋＋血钾3.0mmol/L血气分析结果同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录（二）出入量的记录要求A入量栏出量栏饮食、饮水、输入液体的量及给液的时间，管饲患者还应记录管饲的方式及内容患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，并记录性状一般患者记录在专用出入量记录单上危重患者出入量记录在重护单出入量栏内（二）出入量的记录要求B为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。大便含水量30~80%，100-200ml/次，应计大便重量和含水量。（二）出入量的记录要求c液体出入总量每24小时进行总结，为7时至次日7时,总量于晨间7时记录结束后，用红笔划两条红线以蓝（黑）水笔总结于重护单并记录在体温单上总结时未输入的液体如何计算？**应以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。把我们医护人员对病人的关爱精神，对工作的严谨、求精、奉献精神，通过病历书写体现在整*一般患者护理记录书写王淑艳2017-4一、概念护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。二、意义护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。证据凭据护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分“Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen(如果某事没被记录即没有发生)”摘自《国内外护理进展》三、护理记录书写中存在的共性问题记录缺乏真实性；主观臆断；嘱托性语言较多；连续性差，无动态观察记录；护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节；护理记录不能体现护理动态过程；护理记录不能体现护理行为；护理记录不全；护理记录连续性差；护理记录没有体现因人施护和因病施护；怎样记录患者护理记录基本要求客观真实准确及时完整规范重点要求添加标题客观性----真实、准确01添加标题时效性----及时、动态、完整02添加标题循证性-----学科、科学、规范03写什么记你看到的01记你监测到的02记你听到的03记你做到的04以整体护理为思维模式体现护理程序的应用按PIO思路书写：P—Problem（问题）I—intervention（措施）O—outcome（结果)护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证护理记录的思维模式护理记录的主要内容A护理记录的主要内容患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。B护理记录的主要内容效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。护理记录形式及要求护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录P—Problem(问题)I—intervention（措施）O—outcome（结果）形式：采用时点记录法适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理