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外伤性脾破裂个案护理查房
汇报人：
2024-01-07
目录
病例介绍
护理评估
护理措施
并发症预防与处理
营养支持与饮食指导
心理护理与康复指导
总结与展望
病例介绍
姓名：XXX
性别：男
年龄：35岁
职业：工人
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病史
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
外伤情况
患者于入院前2小时在工作中不慎从高处坠落，左侧腹部着地，当即感左上腹疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血。查体见患者面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降。
根据患者的病史、外伤情况及临床表现，初步诊断为外伤性脾破裂伴腹腔内出血。
诊断
患者入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道等急救措施。同时完善相关检查，如腹部B超、CT等，以明确诊断。在明确诊断后，立即行手术治疗，行脾切除术及腹腔内止血术。术后给予抗感染、止血、补液等治疗措施。
治疗措施
护理评估
定期测量患者血压，观察是否有低血压或休克迹象。
血压监测
持续心电监护，及时发现心律失常或心动过速等异常情况。
心率与心律监测
评估患者呼吸状况，注意呼吸急促、浅快或深慢等异常表现。
呼吸频率与深度观察
定时测量体温，观察是否有发热或低温现象。
体温监测
详细询问患者疼痛部位、性质及程度，以便准确判断病情。
疼痛部位与性质评估
疼痛程度评估
镇痛措施实施
疼痛缓解效果评价
采用视觉模拟评分法（VAS）等工具，客观评估患者疼痛程度。
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予合适的镇痛药物或措施，如非甾体类抗炎药、局部冷敷等。
定期评估镇痛措施的效果，及时调整治疗方案。
情绪状态观察
认知功能评估
心理支持措施
家属沟通与参与
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密切观察患者情绪变化，如焦虑、恐惧、抑郁等。
了解患者对外伤性脾破裂的认知程度，评估其对治疗和护理的配合情况。
针对患者不同的心理状态，给予个性化的心理支持措施，如心理疏导、认知行为疗法等。
鼓励家属积极参与患者的心理护理工作，提供情感支持和家庭温暖。
护理措施
对于外伤性脾破裂患者，应立即采取局部止血措施，如加压包扎、止血带等，以减少出血量。
局部止血
输血治疗
观察出血情况
根据患者病情及出血量，遵医嘱给予输血治疗，补充血容量，维持生命体征稳定。
密切观察患者伤口渗血、引流液性状及量，及时发现并处理再次出血。
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采用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS），对患者疼痛程度进行评估。
评估疼痛程度
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物治疗，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物等。
药物镇痛
采用物理疗法、心理疗法等非药物镇痛方法，如冷敷、热敷、按摩、心理疏导等，帮助患者缓解疼痛。
非药物镇痛
并发症预防与处理
在护理过程中，医护人员需遵循无菌操作原则，确保伤口清洁，降低感染风险。
严格执行无菌操作
保持伤口敷料干燥、清洁，定期更换，避免细菌滋生。
定期更换敷料
根据患者病情和医生建议，合理使用抗生素，以预防和治疗感染。
合理使用抗生素
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸顺畅。
密切观察生命体征
定期监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现休克的迹象。
迅速补充血容量
一旦发现休克迹象，应立即建立静脉通道，迅速补充血容量，以维持血液循环稳定。
鼓励患者早期活动，促进血液循环，避免长时间卧床导致血栓形成。
预防血栓形成
提供合理的营养支持，促进患者康复，提高免疫力，降低并发症发生风险。
加强营养支持
关注患者的心理变化，提供心理支持和疏导，帮助患者积极面对疾病和治疗。
心理护理与疏导
营养支持与饮食指导
评估患者营养状况
通过测量身高、体重、计算BMI等指标，了解患者的营养状况，为后续的营养支持提供依据。
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避免刺激性食物
建议患者避免食用辛辣、油腻等刺激性食物，以免加重胃肠道不适。
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均衡饮食
建议患者摄入均衡的饮食，包括适量的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及充足的维生素和矿物质。
02
少量多餐
建议患者采用少量多餐的饮食方式，以减轻胃肠道负担，同时保证营养的摄入。
心理护理与康复指导
通过帮助患者认识到自己的思维和行为模式，并学习如何改变不良的思维和行为习惯，以减轻情绪困扰。
认知行为疗法
教授患者深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松技巧，以降低焦虑和压力水平。
放松训练
提供有关外伤性脾破裂的知识和信息，帮助患者理解自己的病情和治疗方案，增强治疗信心。
心理教育
根据患者的具体情况，进行全面的身体和心理评估，以制定个性化的康复训练计划。
个体化评估
根据评估结果，为患者制定适当的运动方案，如散步、瑜伽等低强度运动，以增强身体机能和免疫力。
运动疗法
建议患者遵循均衡饮食原则，增加蛋白质和维生素的摄入，以促进伤口愈合和身体
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