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医疗机构自查自纠报告三

一、自查自纠背景

(1)为贯彻落实国家卫生健康委员会关于医疗机构自查自纠的工作要求，提高医疗机构的医疗服务质量和安全水平，我院积极响应，结合医院实际情况，制定了详细的自查自纠方案。此次自查自纠工作旨在全面排查医院在诊疗、管理、设备设施、药品器械等方面存在的问题，确保医疗服务质量符合国家相关法律法规和行业标准。

(2)自查自纠工作以“发现问题、解决问题、改进服务”为目标，通过对医院各部门、各科室进行全面检查，旨在找出潜在的风险点，防止医疗事故的发生。同时，通过自查自纠，提升医院的管理水平，优化服务质量，增强医院的社会效益和群众满意度。

(3)本次自查自纠工作由医院领导班子牵头，成立了专门的自查自纠工作小组，明确了工作职责和任务分工。工作小组成员由各科室负责人、质量管理部、医务部等相关人员组成，确保自查自纠工作的全面性和深入性。自查自纠过程中，将严格按照国家卫生健康委员会的文件精神和要求，认真查找问题，确保整改措施落实到位。

二、自查自纠范围及内容

(1)自查自纠范围涵盖了医院运营的各个方面，包括医疗服务、医疗质量、医疗安全、药品管理、设备管理、财务管理、人力资源管理等多个领域。具体而言，医疗服务方面重点关注了门诊、急诊、住院等各个环节，例如门诊预约挂号系统运行情况、急诊接诊效率、住院病人满意度等。据统计，自去年以来，我院门诊预约挂号系统成功预约率达到了95%，但急诊接诊平均时间仍有缩短空间。

(2)在医疗质量方面，重点检查了临床路径执行情况、诊疗规范执行情况以及病历书写质量。例如，通过对1000份病历的随机抽查，发现病历书写合格率达到98%，但仍有2%的病历存在书写不规范、记录不完整等问题。此外，对临床路径的执行情况进行了评估，结果显示，80%的临床路径执行率有待提高。

(3)在医疗安全方面，重点检查了药品使用、医疗设备使用、手术室管理、感染控制等方面。例如，在药品使用方面，通过对近一年的药品使用情况进行统计分析，发现抗生素使用率过高，存在不合理用药现象。针对这一问题，已对相关医务人员进行了培训，并对不合理用药进行了纠正。在医疗设备使用方面，通过定期检查和维护，确保了设备安全运行，降低了故障率。

三、自查自纠发现的主要问题

(1)在医疗服务方面，我们发现了一些关键问题。首先，部分科室的诊疗流程存在不合理之处，如部分患者就诊时间过长，等待时间平均超过1小时，影响了患者就医体验。此外，预约挂号系统在某些时段出现拥堵现象，预约成功率较低，未能满足患者的即时需求。案例中，一位患者在预约复诊时连续三次未能成功预约，最终选择转诊至其他医院。

(2)在医疗质量管理上，存在一些不足之处。一是病历书写质量参差不齐，部分病历存在记录不完整、描述不准确的问题，影响了病历的真实性和完整性。二是临床路径执行不到位，部分科室执行率仅为70%，远低于90%的预期目标。此外，部分科室对医疗质量监控体系认识不足，对医疗质量改进措施的反应迟缓，未能及时采取有效措施解决问题。

(3)在医疗安全方面，我们也发现了一些风险点。一是药品管理方面，存在部分药品过期未及时处理的情况，存在药品使用安全风险。二是设备管理方面，部分医疗设备存在使用年限过长、维护保养不及时等问题，影响了设备的使用效率和安全性。三是感染控制方面，部分科室对消毒隔离制度执行不严格，如洗手不规范、医疗器械消毒不彻底等，增加了院内感染的风险。案例中，一位患者在手术过程中因手术室环境消毒不彻底，术后发生感染，给患者带来了额外痛苦和医疗费用。

四、自查自纠整改措施及落实情况

(1)针对医疗服务流程中的问题，我们优化了预约挂号系统，增加了预约名额，并调整了预约时间段，有效缩短了患者等待时间。同时，增设了导诊服务，提高了患者就诊效率。对于病历书写不规范的问题，组织了全院范围内的病历书写培训，强化了医务人员对病历书写规范的认识，提高了病历质量。

(2)为了提高医疗质量管理水平，我们加强了医疗质量管理小组的职能，定期召开医疗质量分析会，对存在的问题进行深入剖析，制定了针对性的改进措施。对于临床路径执行不力的科室，我们加强了临床路径的培训和监督，确保临床路径的执行率达到预期目标。同时，对病历书写不规范的情况，实施了奖惩制度，提高了医务人员对病历书写质量的重视程度。

(3)在医疗安全方面，我们采取了多项整改措施。对于药品过期问题，加强了药品采购和管理的监督，确保药品安全。针对设备维护保养不及时的问题，制定了设备维护保养计划，并增加了设备维护保养的频次。在感染控制方面，加强了消毒隔离制度的培训和执行，对违反规定的行为进行了严肃处理，有效降低了院内感染的风险。通过这些措施，医院的整体医疗安全水平得到了显著提升。

五、自查自纠总结及展望

(1)通过本次自查自纠活动，我院在医疗