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医疗机构自查报告范文

一、自查工作概述

(1)自查工作概述

本次医疗机构自查工作严格按照《医疗机构管理条例》及国家卫生健康委员会的相关要求开展。自查工作从2021年10月1日开始，至2021年11月30日结束，历时一个月。自查过程中，我院共计投入自查人员30名，其中医生15名，护士12名，行政管理人员3名。自查涉及科室包括门诊、住院部、药房、检验科、影像科等共8个科室，通过查阅资料、现场检查、访谈等方式，全面评估了医院在医疗质量、医疗安全、服务质量、运营管理等方面的状况。

(2)自查工作组织与实施

为确保自查工作的有效性和全面性，我院成立了自查工作领导小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，各部门负责人为成员。领导小组制定了详细的自查方案，明确了自查工作的目标、内容、方法、时间节点和责任分工。自查过程中，各科室负责人高度重视，积极参与，确保自查工作顺利进行。同时，我院还邀请了外部专家参与自查，以确保自查结果的客观性和公正性。

(3)自查工作重点及成果

本次自查工作重点关注医疗质量、医疗安全和服务质量三个方面。在医疗质量方面，共发现医疗文书书写不规范、病历记录不完整等问题15项，已全部整改到位；在医疗安全方面，共发现药品管理不规范、医疗设备维护不及时等问题8项，已制定整改计划并正在逐步实施；在服务质量方面，共发现患者满意度调查评分低于85分的问题3项，已采取措施提升服务质量。自查工作期间，共发现并整改问题25项，有效提升了医院的整体运营水平和服务质量。

二、自查工作内容

(1)医疗质量管理

在医疗质量管理方面，本次自查重点审查了医疗文书的规范性和病历记录的完整性。通过对门诊和住院病历的随机抽查，发现病历书写不规范的问题占到了10%，其中主要包括病历记录不及时、内容不完整、诊断不明确等情况。例如，在内科病历中，发现5份病历记录缺失了患者用药情况，这可能导致后续治疗的不准确性。针对这些问题，我院已组织相关医护人员进行专项培训，并对所有病历进行了全面核查和修订，确保了病历记录的规范性和完整性。

(2)医疗安全与质量控制

在医疗安全与质量控制方面，自查小组对医院的药品管理、医疗设备使用、消毒隔离制度等方面进行了全面检查。检查结果显示，药品管理方面存在3%的过期药品未及时处理，医疗设备使用方面有5%的设备未定期进行维护保养，消毒隔离制度执行方面存在2%的交叉感染风险。针对这些问题，我院已立即启动应急预案，对过期药品进行了清退，对医疗设备进行了维护，并对消毒隔离制度进行了强化培训，确保了医疗安全。

(3)服务质量与患者满意度

在服务质量与患者满意度方面，自查小组通过问卷调查、患者访谈和电话回访等方式，对医院的服务质量进行了评估。结果显示，患者满意度平均分为83分，低于我院设定的85分目标。主要问题集中在预约挂号、就诊流程和就医环境等方面。例如，预约挂号系统存在5%的预约失败情况，就诊流程中有10%的患者反映等待时间过长，就医环境方面有8%的患者反映候诊区拥挤。针对这些问题，我院已优化了预约挂号系统，缩短了就诊等待时间，改善了就医环境，并加强了患者沟通与满意度跟踪，以提高患者整体满意度。

三、自查发现的主要问题

(1)医疗质量管理问题

在本次自查中，医疗质量管理方面的问题尤为突出。首先，病历书写不规范现象较为普遍，包括诊断不明确、治疗措施不具体、病程记录缺失等，这些问题在内科和外科病历中尤为明显，占比达到15%。例如，某位患者在手术后的病历中，术后第一天记录中缺少了生命体征的详细记录，这可能导致术后并发症的早期发现和及时处理受到影响。其次，药品使用方面存在一定程度的滥用和不当使用，如抗生素使用率超过国家规定的30%，其中不合理使用病例占比达8%。此外，部分医护人员对临床路径和诊疗规范的执行不够严格，影响了医疗质量和患者安全。

(2)医疗安全与质量控制问题

医疗安全与质量控制方面的问题主要集中在以下几个方面。首先，药品管理存在风险，包括药品储存条件不符合规定、药品过期未及时处理等，这些问题在药房和临床科室的检查中均有发现，占比达到10%。例如，药房内发现5种药品储存温度超出规定范围，存在安全隐患。其次，医疗设备维护保养不到位，检查发现20%的设备存在故障隐患，如心电监护仪、呼吸机等，这些设备若在关键时刻出现故障，可能危及患者生命。最后，消毒隔离制度执行不力，如部分手术室和病房的消毒频次不足，导致交叉感染风险增加。

(3)服务质量与患者满意度问题

在服务质量与患者满意度方面，自查发现的主要问题包括患者候诊时间长、医护人员服务态度不佳、信息化服务不足等。具体来说，患者平均候诊时间超过国家推荐标准的15%，其中最长候诊时间达到2小时。此外，患者对医护人员服务态度的满意度调查中，有25%的患者表示不满，主要原因是医护人员