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医保自查自纠整改报告范文(精选10)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在全面贯彻落实国家医疗保障政策，提高医保基金使用效益，确保医保制度健康稳定运行的大背景下开展的。本次自查自纠工作严格按照国家医疗保障局和省医保局的统一部署，结合我单位实际情况，制定了详细的实施方案，明确了自查自纠的目标、任务、方法和时间节点。通过组织专题培训，确保全体工作人员充分认识到自查自纠工作的重要性，明确了各自职责，为自查自纠工作的顺利开展奠定了坚实基础。

(2)在自查自纠过程中，我们采取了全面自查和重点抽查相结合的方式。全面自查是对医保基金使用、政策执行、内部控制、服务流程等各个方面进行全面梳理，查找问题；重点抽查则是针对医保基金使用中可能存在的风险点，如违规报销、虚假住院、药品滥用等问题进行重点检查。通过自查自纠，共发现了一批问题，涉及医保基金使用、政策执行、内部控制等多个方面，这些问题既有历史遗留问题，也有新出现的问题。

(3)针对自查发现的问题，我们及时进行了分类整理，并制定了相应的整改措施。对于能够立即整改的问题，立即进行了整改；对于需要一定时间整改的问题，制定了详细的整改计划，明确了整改责任人和整改时限。同时，我们还加强了内部管理，完善了相关制度，从源头上防止类似问题的再次发生。通过自查自纠，不仅提高了医保基金的使用效益，也提升了医保服务质量，为参保人员提供了更加优质、高效的医疗保障服务。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现医保基金使用中存在违规报销现象。据统计，近一年内，共发现违规报销金额达30万元，涉及50余位参保人员。其中，最典型的一例是某参保人员利用虚假病历报销医疗费用，金额高达5万元。原因分析主要在于医保审核流程不够严格，部分审核人员业务水平不高，对医保政策理解不透彻。

(2)在政策执行方面，存在对部分医保政策执行不到位的问题。例如，针对门诊慢性病患者的待遇政策，部分医疗机构在执行过程中存在放宽条件、扩大报销范围的现象。自查发现，近半年内，此类违规现象发生20余起，涉及金额约10万元。原因分析主要在于医疗机构对医保政策的理解和执行存在偏差，以及对违规行为的监管力度不足。

(3)内部控制方面，存在制度不健全、执行不到位的问题。例如，医保基金结算流程中，部分环节存在审批不严、流程不规范的现象。自查发现，近一年内，此类问题发生30余起，涉及金额约20万元。原因分析主要在于内部控制制度不完善，部分工作人员对制度执行存在侥幸心理，以及对违规行为的追责力度不够。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医保基金使用中存在的违规报销问题，我们立即启动了整改措施。首先，对涉及违规报销的参保人员进行了约谈，要求其退回违规报销的金额，并进行了相应的处罚。同时，对医保审核人员进行专项培训，提高业务水平，确保政策执行到位。此外，我们还对医保报销流程进行了优化，增加了审核环节，确保每笔报销都有据可查。自整改措施实施以来，违规报销现象已明显减少，近三个月内未发现新的违规案例。

(2)针对政策执行不到位的问题，我们组织了专项检查组，对医疗机构执行医保政策情况进行全面检查。检查中发现的问题，要求医疗机构立即整改，并对相关负责人进行约谈。同时，我们加强对医保政策的宣传解读，确保医疗机构和医护人员充分理解政策。整改期间，共对10家医疗机构进行了政策执行情况的专项检查，发现并纠正了30余起执行不到位的问题，涉及金额达10万元。

(3)在内部控制方面，我们制定了《医保基金内部控制管理办法》，明确了各环节的职责和流程。同时，加强对内部控制制度的执行监督，对违反制度的行为进行严肃处理。例如，对于医保结算流程中的审批不严问题，我们对相关责任人进行了警告处分，并暂停其医保审核权限。通过这些整改措施，我们有效提高了医保基金使用的规范性和安全性，确保医保基金的安全运行。整改期间，共发现并整改内部控制问题30余起，涉及金额20万元，有效降低了医保基金风险。