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临床思维能力训练病例实例张丽萍一、病历摘要：病史：女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周，突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”，经口服头孢拉啶（0.5gtid）、清热灵（1包tid）、泰诺（1片qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科就诊。查血糖3.5mmol/L，血常规示白细胞总数10.8×109/L，N79%，Hb96g/L。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9时许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护士急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、静滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。9时50分再次突发昏厥，表现同前2次发作，查心音消失、脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立即进行正规心肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min。但自此以后尿量显著减少，直至24小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。体检T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。血常规：WBC11.0×109/L，N78%，Hb89g/L，HCT30%,BPC86×109/L。大便常规：隐血（+）。尿/血渗透压=510/298mOsm/L。肾功能：BUN20mmol/L，Cr689.6μmol/L，UA870μmol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl－106mmol/L,Ca++2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。BNP﹥4000pg/ml，CRP87mg/L,ESR38mm/1h，ASO1:300。空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB23μmol／L，SDB9.8μmol／L，TP56g/L,A/G=30/26g/L,CHO4.5mmol/L,TG1.08mmol/L,ALT2300u/L，AST1230u/L，LDH890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB41U/L（正常值≤10U/L）。AMB260u/L（Somogy）。实验室检查：1自身抗体（－）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（－）。凝血功能正常。2超声心动图：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。腹部B超：肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（－）；双肾形态及大小无异常，皮质回声均匀，集合系统无分离。3心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变。4胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。归纳病史特点（5分）1提出初步诊断及其依据.（10分）2提出鉴别诊断思路5分3进一步明确诊断还需要做哪些相关检查.？5分4应如何治疗（包括治疗原则及其主要措施）？10分5应用相关医学基础知识解释其临床表现与预后5分6医患沟通计划5分7出院医嘱（如果病情缓解出院）5分8二、问题1、归纳病史特点（5分）（1）女性、32岁、大学教师。（0.5分）（2）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分）（3）入院前1天突发晕厥3次，并诱发心脏骤停。晕厥发作过程中急诊心电图曾捕捉到Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律的心电图改变。（0.5分）（4）三次晕厥发生后