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护理会诊记录单书写范文(必备12)

一、护理会诊记录单基本信息

(1)护理会诊记录单编号记录日期：2023年10月1日。患者张某某，女性，56岁，主诉：呼吸困难、咳嗽，病程3天。患者入院时生命体征：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。患者既往有慢性支气管炎病史，曾因急性发作住院治疗。此次入院前3天，患者出现咳嗽，痰中带血，呼吸困难，夜间症状加重，影响睡眠。患者自述无发热、胸痛、咯血等症状。

(2)会诊科室：呼吸内科，会诊医生：王医生。会诊目的：针对患者病情，确定治疗方案，提高患者生活质量。患者入院后，经呼吸内科医生初步诊断，考虑为慢性支气管炎急性发作，肺部感染。为明确诊断，建议进行胸部CT检查、血常规、CRP等检查。

(3)患者病情分析：根据患者的临床表现、病史、体检及辅助检查结果，考虑患者慢性支气管炎急性发作合并肺部感染。患者目前存在呼吸困难、咳嗽、痰中带血等症状，严重影响生活质量。患者入院后，已给予抗感染、止咳、平喘、祛痰等治疗，病情有所缓解。为进一步观察病情变化，需密切监测患者生命体征、呼吸困难程度、咳嗽痰量等指标。

(4)护理措施：加强患者病情监测，密切观察生命体征变化，特别是呼吸频率、血氧饱和度等。指导患者进行正确的咳嗽、排痰方法，保持呼吸道通畅。加强患者营养支持，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。根据医生医嘱，给予患者吸氧、雾化吸入等治疗。加强心理护理，耐心倾听患者诉求，缓解患者焦虑情绪。

(5)会诊结果：呼吸内科医生会诊后，认为患者的治疗方案合理，需继续加强抗感染、止咳、平喘、祛痰等治疗。同时，建议加强患者营养支持，提高患者免疫力。针对患者呼吸困难、咳嗽等症状，调整治疗方案，给予患者合适的氧疗和雾化吸入治疗。会诊结束后，呼吸内科医生与护士共同讨论患者治疗方案，确保治疗方案的有效性和安全性。

二、会诊患者基本信息

(1)患者姓名：李某某，性别：女，年龄：45岁，入院日期：2023年4月15日。患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，长期服用降压药和降糖药。入院前3小时，患者在活动中突然出现左侧肢体无力，无法抬起，同时伴有言语不清，但意识清楚。患者无头痛、恶心、呕吐等症状。患者入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。患者家属表示，患者平时身体健康，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

(2)入院后，患者进行了详细的神经系统检查和辅助检查。神经系统检查发现，患者左侧肢体肌力2级，左侧面部表情肌力3级，左侧舌肌肌力2级，右侧肢体肌力正常。言语不清，但能理解他人言语。辅助检查包括头部CT、血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能等，结果显示头部CT未见明显异常，血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围内。根据症状和检查结果，初步诊断为急性脑梗死。

(3)患者在入院后立即接受了抗血小板聚集、抗凝治疗，同时进行血压控制和血糖管理。患者入院后24小时内，进行了血管内介入治疗，成功开通了阻塞的血管。术后，患者左侧肢体肌力逐渐恢复，言语功能也有改善。在护理过程中，护理人员密切监测患者的生命体征、神经系统症状、肢体活动情况等，并根据医生医嘱调整治疗方案。患者入院后第5天，左侧肢体肌力恢复至4级，言语功能基本恢复正常。患者入院后第10天，病情稳定，符合出院标准，出院后继续进行康复治疗。

三、会诊过程及结果

(1)会诊过程：患者李某某在入院后第3天，由呼吸内科医生提出会诊申请。会诊医生为我院呼吸内科资深专家，具有丰富的临床经验。会诊当天，呼吸内科医生对患者进行了详细的病史询问和体格检查，包括肺部听诊、心率、血压等生命体征监测。同时，会诊医生查阅了患者的病历资料，包括入院记录、实验室检查结果、影像学检查报告等。在会诊过程中，呼吸内科医生与患者的主治医生和护士进行了深入交流，共同讨论了患者的治疗方案。

(2)会诊结果：经过会诊，呼吸内科医生认为患者的治疗方案基本合理，但在以下几个方面提出建议：首先，针对患者的呼吸困难症状，建议增加吸入性支气管扩张剂的使用频率，以缓解气道痉挛；其次，针对患者的咳嗽和痰多问题，建议加强祛痰治疗，同时调整抗生素的使用，确保覆盖可能的病原体；最后，针对患者的慢性支气管炎病史，建议长期维持治疗，以减少急性发作的频率。此外，会诊医生还建议对患者进行肺功能检查，以评估其呼吸功能状况，并根据检查结果调整治疗方案。

(3)会诊后，患者的主治医生根据呼吸内科专家的建议，对治疗方案进行了调整。患者接受了增加吸入性支气管扩张剂、加强祛痰治疗和调整抗生素使用的治疗方案。在治疗过程中，患者的呼吸困难症状得到了明显改善，咳嗽和痰量也有