危重患者液体管理.pptVIP

容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估评估内容系统评估传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标失血性休克评估指标失血量(ml)脉搏(次/分)90～100500100～120500～10001201000收缩压(mmHg)8050060～80500～1000601000红细胞比积0.310000.31000中心静脉压(mmH2O)501000依据评估的结果1确定治疗目标2有针对性的确定液体量、种类、速度、次序3监测4个体化方案5原则：方案制定方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血“限制性”和“延迟”都是相对的1低灌注的时间不超过“治疗时间窗”3组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤2限制性液体复苏的原则方案制定出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏12345关键是迅速止血和消除病因！老年和原有高血压的患者需谨慎何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？方案制定方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）目的：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果危重病人的液体管理什么是液体管理？对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d容量异常病理状态下体液变化特点失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍分布异常：病理状态下体液变化特点细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙病理状态下体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩毛细血管渗漏病理状态下体液变化特点炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成第三腔隙积液大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；病理状态下体液变化特点危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧