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血压高病例报告模板范文

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，男，58岁，汉族，已婚，退休工人。居住于我国某市区，居住环境良好，空气质量尚可。患者自诉无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食规律，喜好清淡饮食。患者既往有高血压病史，最高血压值为160/100mmHg，已服用降压药物进行控制。

(2)患者主诉：近日来，患者自觉头晕、头痛，伴恶心、呕吐，偶有胸闷、心悸。患者自述血压波动较大，最高血压值为180/110mmHg。发病前无明显诱因，病程约2周。患者发病期间，睡眠质量下降，食欲减退，体重无明显变化。

(3)家族史：患者父母均患有高血压，父亲已去世，母亲仍在世，目前血压控制良好。患者配偶及子女均无高血压病史。患者个人史：患者平素身体健康，无重大疾病史。患者工作性质为室内工作，无特殊职业暴露史。患者性格开朗，情绪稳定，社交活动丰富。

二、病史摘要

(1)患者张某某，男性，58岁，自2010年起被诊断为高血压，血压最高记录为160/100mmHg。患者一直遵循医嘱服用降压药物，血压控制在正常范围内。近2周，患者血压波动明显，最高血压值上升至180/110mmHg，伴有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。患者曾在2016年因高血压引发急性左心衰竭，经治疗后病情稳定。

(2)患者在发病前1个月内，曾因工作压力增大，出现情绪波动，导致血压持续升高。患者自述，在发病前的一周内，血压波动尤为明显，最高值达到190/120mmHg。此外，患者近期饮食结构发生改变，摄入高盐、高脂肪食物较多，可能对血压产生不利影响。

(3)患者在发病后，曾于当地医院就诊，医生建议患者调整降压药物剂量，并加强生活方式干预。患者遵医嘱，调整药物剂量后，血压逐渐降至150/90mmHg。同时，患者开始实施饮食控制，减少盐分摄入，增加蔬菜、水果摄入，并适当增加运动量。经过1个月的治疗，患者症状明显改善，血压稳定在正常范围内。

三、体格检查

(1)患者张某某，男性，58岁，身高170cm，体重75kg，BMI为26.3。患者神志清楚，精神状态良好，合作性佳。体温36.5℃，脉搏92次/分钟，呼吸18次/分钟，血压180/110mmHg。头部检查未见异常，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈部软，无抵抗感，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心率92次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

(2)皮肤检查未见皮疹、瘀点、瘀斑等异常。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌力正常，关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清晰，言语流利，无吞咽困难，面部对称，无面瘫，舌无偏斜，四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)淋巴结检查：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。脊柱检查：脊柱无畸形，活动度正常，无压痛。肛门指诊：直肠指诊未触及异常，无痔核、肛裂等病变。乳腺检查：双侧乳腺对称，无肿块，无乳头溢液。外生殖器检查：阴茎无畸形，睾丸、附睾无肿大，阴囊无红肿。全身检查未见明显异常，与患者主诉症状相符。

四、辅助检查

(1)血常规检查：患者张某某的血常规结果显示，白细胞计数为5.5×10^9/L，红细胞计数为4.8×10^12/L，血红蛋白浓度为150g/L，血小板计数为200×10^9/L。患者红细胞沉降率（ESR）为15mm/h，轻微升高，可能与近期血压波动有关。患者血清电解质检查结果显示，钠离子浓度为135mmol/L，钾离子浓度为4.5mmol/L，氯离子浓度为100mmol/L，钙离子浓度为2.25mmol/L，磷离子浓度为1.2mmol/L，均处于正常范围内。

(2)尿常规检查：尿常规结果显示，患者尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重为1.020，pH值为6.0，未见红细胞、白细胞、管型等异常。尿微量白蛋白检查结果显示，尿微量白蛋白排泄率（24hUAE）为15mg/24h，高于正常参考值（10mg/24h），提示可能存在早期肾损伤。

(3)心电图检查：患者的心电图显示，心率92次/分钟，心律齐，P波规律，QRS波群形态正常，ST-T段未见明显异常。心电图提示患者存在轻度心肌缺血，可能与高血压长期未得到良好控制有关。心脏彩超检查结果显示，患者左心室舒张末期内径（LVEDD）为55mm，左心室射血分数（LVEF）为60%，心包未见积液，心功能评估为轻度减退。此外，患者冠状动脉CT血管造影（CTA）结果显示，冠状动脉无明显狭窄，排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。

(4)肾功能检查：患者血清肌酐（Scr）为88μmol/L，血尿素氮（BUN）为6.5mmol/L，均处于正常范围