中国结直肠癌诊疗规范(2017年12月发布).pptVIP

*******************************可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗〔3〕手术治疗：同时性肝转移如条件许可，可到达根治性切除的，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移：1.先手术切除结直肠癌原发病灶，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。结直肠癌根治术后发生肝转移既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量50％〔无肝硬化者〕，应当予以手术切除肝转移灶。肝转移灶切除术后复发到达手术条件的，可进行2次、3次甚至屡次的肝转移灶切除。第六十二页，共八十二页。可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗〔4〕射频消融：射频消融也是铲除肝转移灶的治疗手段之，但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径小于3cm,且一次消融最多3个。对于肝转移切除术中预计剩余肝脏体积过小时，也建议对剩余直径小于3cm的转移灶联合射频消融治疗。〔5〕立体定向放疗〔SBRT〕：目前也是铲除肝转移灶的治疗手段之一，是不适合手术或消融治疗病人的替代治疗方法。第六十三页，共八十二页。不可切除的结直肠癌肝转移的治疗1.原发灶的处理：〔1〕结直肠癌原发灶无出血、梗阻病症或无穿孔时可以行全身化疗，也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗。〔注：对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻病症或无穿孔时合并始终无法切除的肝/肺转移的病人是否必须切除原发灶目前仍有争议。〕〔2〕结直肠癌原发灶存在出血、梗阻病症或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗，参见内科姑息治疗局部。治疗后每6一8周予以评估，决定下一步治疗方案。2·射频消融：推荐在以下情况考虑射频消融：①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者；②预期术后剩余肝脏体积过小时，可先切除局部较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。3．放射治疗：对于无法手术切除的肝转移灶，假设全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗无效，可考虑放射治疗，但不作常规推荐。第六十四页，共八十二页。八、肺转移的治疗

第六十五页，共八十二页。肺转移的治疗〔一〕可切除肺转移的治疗1.新辅助及辅助治疗参见结直肠癌肝转移的相关标准，但目前对于肺转移灶切除后是否需行化疗仍有争议。2·局部治疗影像学的诊断可以作为手术的依据，不需要组织病理及经皮针刺活检证据。当影像学提示转移灶不典型等其他病情需要时，应通过组织病理对转移灶加以证实，或密切观察加以佐证。第六十六页，共八十二页。肺转移的治疗〔1〕手术治疗原那么：原发灶必须能根治性切除(R0)。肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。肺切除后必须能维持足够功能。某些病人可考虑分次切除。肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。。〔2〕手术时机选择肺转移灶切除时机尚无定论。即刻手术，可以防止可切除灶进展为不可切除灶，或肿瘤播散。延迟手术：因肺的多发转移较常见，对单个微小结节可留3个月的窗口观察期，可能防止重复性手术。对于同期可切除肺及肝转移灶的患者，如身体情况允许可行同时肝、肺切除。对于不能耐受同期切除的患者，建议先肝后肺的顺序。第六十七页，共八十二页。肺转移的治疗〔3〕手术方式：常用的方式为楔形切除，其次为肺叶切除、肺段切除以及全肺切除。纳米激光切除适用于多部位或转移瘤深在的病人。肺转移灶复发率高，如复发病灶可切除，条件适宜的病人可进行二次甚至屡次切除，能够有效延长病人生存期。〔4〕射频消融：对于转移灶小〔最大直径3cm〕、远离大血管的肺转移灶，射频消融表现出良好的局部控制率〔约90％〕。〔5〕立体定向放疗〔SBRT〕对于不适合手术及消融治疗的肺转移病人，SBRT能提供良好的局部控制率和可接受的并发症率，疋一种替代治疗方案。〔二〕不可手术切除肺转移的治疗参见结直肠癌肝转移的相关内容。第六十八页，共八十二页。九、腹膜转移的治疗

第六十九页，共八十二页。腹膜转移的治疗结直肠癌确诊的腹膜转移为同时性腹膜转移；异时性腹膜癌为结直肠癌根治术后发生的腹膜转移。常用治疗方法如下：1.肿瘤细胞减灭术(CRS):全腹膜切除术〔前壁腹膜、左右侧壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圆韧带、镰状韧带、大网膜、小网膜的切除，和肠外表、肠系膜、脏层腹膜肿瘤的剔除和灼烧〕、联合脏器切除〔胃、局部小肠、结直肠、局部胰腺、脾脏、胆囊、局部肝脏、子宫、卵巢、肾脏、输尿管等〕等。2．腹腔热灌注化疗(HIPEC):CRS结束后