发热、水肿的评估.pptxVIP

;1、正常人的体温是多少？

2、人体体液占体重的百分率？;因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热(fever)。即腋温超过37℃，口温超过37.2℃，肛温超过37.7℃。

提问：1.正常人体温及其生理性变化？

2.发热的原因？;(一〕健康史

1．详细询问发热发生的原因、诱因，发热持续时间、次数、发热程度，是偶发还是持续，有无发热的规律。

2．发热机理的评估：

致热原性发热：

外源性致热原〔exogenouspyrogen〕性发热

内源性致热原(endogenouspyrogen)性发热

非致热原性发热:;无菌坏死物质吸收；

免疫性疾病；

内分泌、代谢疾病；

皮肤散热障碍；

体温调节中枢功能障碍；

自主神经功能紊乱；;4．发热程度的评估：

以口测温度为标准，按发热上下可分为：

低热37.3℃--38℃

中等发热38.1℃--39℃

高热39.1℃--41℃

超高热41℃以上。;5．常见热型的评估

稽留热：持续高热，日差不超过1℃

驰张热:体温39℃以上，日差＞2℃

间歇热:高热与正常体温反复交替出现

波状热:体温数小时逐渐上升达39℃或以上，经过数天降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复屡次。

不规那么热:发热体温曲线无任何规那么。临床上最常见的一种热型。

提问：稽留热与弛张热热型最大的区别是什么?;〔二〕身体状况;〔三〕心理、社会反响

评估病人有无因突然发热或长期慢性发热而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反响。其社会交往活动是否受限，发热是否影响其正常工作、学习和休息等。;〔四〕相关诊断检查

评估实验室检查尤其是血常规检查、影像检查、心电图报告等检查结果。;二、护理诊断

1．体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关。

2．营养失调：低于机体需要量与发热所致高消耗及营养物质摄入缺乏有关。

3．体液缺乏与发热病人体温下降时出汗过多和〔或〕摄入液体量缺乏有关。

4．口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜枯燥有关。

5．潜在并发症：意识障碍或惊厥;病例分析：

患者，女，30岁，患者于2年前无任??原因开始发热〔T37.5～38.50C间〕伴疲劳，体重下降，膝关节疼痛等。上述病症时而缓解时而出现。2个月前两颊部出现红斑，患者自以为是阳光照射所致，因此未介意。近来面部红斑越来越明显，而入院求治。

分析：请列出该患者目前最主要的护理诊断;疼痛〔pain〕是机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反响，是临床常见病症，病人就诊的主要原因。

提问：联系内脏神经的解剖生理特性说出内脏痛的特点？;一、护理评估

〔一〕健康史：

1．详细询问疼痛发作特征

2．疼痛部位的评估

皮肤痛

躯体痛

按发生部位内脏痛

及传导途径不同牵涉痛

假性痛;3．疼痛病因的评估：

头痛〔headache〕

胸痛〔chestpain〕

腹痛〔abdominalpain〕

4．疼痛诱因、加重或缓解因素的评估

5.疼痛一般特点的评估：

(1)疼痛时间

(2)疼痛的规律性

(3)疼痛性质与程度：

性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样痛、搏动性痛等；

程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。;〔二〕身体状况

1．生命体征

2．全身反响

3．疼痛伴随病症：头痛伴剧烈呕吐、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急后重提示结肠病变。

4．不同部位疼痛的临床特点

〔1〕头痛

〔2〕胸痛

〔3〕腹痛;〔三〕心理、社会反响

评估病人有无因疼痛而影响正常生活，而使病人产生焦虑、恐惧、烦燥等情绪反响。其社会交往活动是否受限，疼痛是否影响其正常工作、学习及睡眠等。;〔四〕相关诊断检查

评估影像检查、心电图报告、实验室检查等检查结果。;二、护理诊断

1．疼痛：头痛与颅内压增高，脑膜受到刺激有关；胸痛与壁层胸膜受到炎症刺激有关；心前区疼痛与心肌缺血缺氧有关；腹痛与腹肌痉挛、壁层腹膜受到炎症刺激有关。

2．焦虑：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。

3．恐惧：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。

4．潜在并发症：疼痛性休克。;过多