急性上消化道出血规范化诊治流程课件.ppt

急性上消化道出血

标准化诊治流程;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南〔2021〕

——中华医学会消化内镜学分会

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识〔2021〕

——中国医师协会急诊医师分会

非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理〔2021〕

——欧洲胃肠道内窥镜学会

BavenoVI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理〔2021〕

——外国肝病科相关专家小组

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识〔2021〕

——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南〔2021〕

——中华医学会肝病学分会;主要内容;消化道出血的部位与原因;;主要分类;急性非静脉曲张性上消化道出血〔ANVUGH〕：80-90%

急性静脉曲张性上消化道出血〔AVUGH〕：致死率最高

各种肝硬化失代偿期

门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压;不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别

病因问诊及细致查体很重要;三、临床表现;三、临床表现;三、临床表现;哪些病人应当考虑急性上消化道出血？;确定消化道出血;;急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人

门脉高压病人出血更凶猛〔6%〕

局部没有肝病史的EVB病人

上消化道出血病人以消化性溃疡居多

即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血

……;他们多长时间死亡;;紧急评估〔即刻完成〕

患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏;对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断

Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施;紧急评估;急性上消化道出血急诊诊治流程;一旦诊断明确，立即行“OMI〔2分钟内完成〕

常规处理

心电、血压、血氧饱和度持续监测

对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏

意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量

患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，防止误吸

意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗

肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，防止加重出血;急性???血对循环的影响;禁食策略;容量复苏;2、液体的种类和输液量：

晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品

多数上消化道出血无需输血，除外以下：

收缩压90mmHg，或较根底血压降低幅度30mmHg

Hb70g/L，血细胞比容25%

心率增快120bpm，出现晕厥等

注意：对于缺血性心脏病↑，门脉高压、心肾功能不全↓;输血策略;限制性液体复苏与液体控制;血容量充足的判定和输血目标;;大出血的紧急处置;初始药物治疗;抑酸;抑制胃酸分泌的药物;抑酸策略---静脉推注序贯连续注射;血管升压素及其类似物---目前少用;减少内脏血流、降低门静脉阻力

抑制胃酸和胃蛋白酶分泌

抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌;;皮下注射后吸收迅速而完全，30min内即可达峰浓度，半衰期为100min，静脉注射稍短

用法：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以25～50μｇ/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d;其他药物;急性上消化道出血〔或疑似〕;五、再次评估与病因治疗;病史;全面查体;实验室和影像学检查;实验室和影像学检查;实验室和影像学检查;诊断思路;出血程度的评估和周围循环状态的判断;判断出血是否停止;判断出血部位及病因;根据临床表现初步估计病因和部位;上消化道出血的诊断方法;内镜检查前风险评估;;内镜下Forrest分级

有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3;食管胃静脉曲张〔GOV〕分型及分级;内镜下止血后再次出血的预测指标;影像学;出血预后的评估;Rockall评分---再出血和死亡危险性评估;Blatchford评分---早期评价;Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储藏功能;急性上消化道出血〔或疑似〕;治疗措施三：止血;药物止血;口服或胃内灌注止血药;三腔二囊管压迫止血;三腔二囊管压迫止血;内镜下止血〔一〕;内镜下止血〔二〕;各类止血夹;OTSC吻合夹-止血示意图;OTSC吻合夹止血效果;较大管径的动脉出血≥2mm

较大管径的动脉出血≥2mm

弥漫性溃疡出血面积≥2cm

十二指肠球后溃疡出血

胃小弯上部的溃疡出血;食管静脉曲张破裂出血急诊硬化止血;内镜下食管静脉曲张套扎治疗;胃底静脉曲张破裂出血急诊注射组织胶止血;急性上消化道出血〔或疑似〕;介入治疗;;;预后估计;要点总结;谢谢聆听