保险合同纠纷代理词范文8.docxVIP

PAGE

1-

保险合同纠纷代理词范文8

一、案件事实概述

(1)本案原告（乙方）与被告（甲方）签订了一份保险合同，合同约定甲方为乙方提供意外伤害保险，保险期间自2023年1月1日至2024年1月1日。乙方在合同有效期内不幸遭受意外伤害，根据保险合同条款，乙方有权向甲方申请赔偿。然而，甲方在接到乙方索赔申请后，以乙方提供的理赔资料不符合合同约定为由，拒绝了乙方的索赔请求。乙方不服甲方的决定，遂向人民法院提起诉讼。

(2)在诉讼过程中，乙方提交了以下证据：1）保险合同原件；2）乙方遭受意外伤害的相关证明材料；3）乙方就医的病历及费用清单；4）乙方已按照合同约定支付了保险费的证明。甲方则辩称，乙方提供的理赔资料中存在缺失，无法证明乙方遭受的意外伤害与保险合同约定的保险责任相符，因此拒绝赔偿。此外，甲方还提出乙方在提交理赔申请时已经超过了合同约定的索赔时效。

(3)根据双方提交的证据及庭审中陈述的事实，本案争议焦点在于：1）乙方提供的理赔资料是否完整，是否满足保险合同约定的理赔条件；2）乙方是否在保险合同约定的索赔时效内提交了理赔申请。乙方认为，其提供的理赔资料已充分证明其遭受的意外伤害符合保险合同约定的保险责任，且在索赔时效内提交了理赔申请，甲方的拒绝赔偿决定缺乏事实和法律依据。甲方则坚持其原有观点，认为乙方的理赔资料不符合合同约定，且超过了索赔时效。

二、代理人的观点与主张

(1)作为乙方代理人，我坚决主张乙方有权根据保险合同获得相应的赔偿。首先，乙方提供的理赔资料完整且符合保险合同约定的要求，能够证明乙方遭受的意外伤害属于保险责任范围。其次，乙方在合同约定的索赔时效内提交了理赔申请，并未违反合同约定。因此，甲方以理赔资料不完整和超过索赔时效为由拒绝赔偿，缺乏事实和法律依据。

(2)我方认为，甲方在处理乙方索赔申请时，应当本着诚实信用原则，全面审查乙方提供的理赔资料。甲方无权仅因部分资料缺失而否定乙方的索赔请求。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人应当及时履行赔偿义务，不得无理拒绝。甲方应当依法承担赔偿责任，保障乙方的合法权益。

(3)针对甲方提出的超过索赔时效的抗辩，我方认为，乙方在合同约定的索赔时效内提交了理赔申请，且甲方在接到申请后并未明确告知乙方存在时效问题。根据《中华人民共和国民法典》的规定，时效期间届满，权利人丧失胜诉权，但权利人已经向人民法院提起诉讼的，时效中断。因此，乙方在诉讼中提出索赔请求，时效问题不应成为甲方拒绝赔偿的理由。我方将依法维护乙方的合法权益，要求甲方履行合同约定的赔偿责任。

三、法律依据及分析

(1)根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险合同生效后，投保人按照约定支付保险费，保险人应当按照约定承担保险责任。在本案中，乙方按照合同约定支付了保险费，甲方有义务按照合同约定承担赔偿责任。

(2)《中华人民共和国保险法》第二十七条明确指出，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的，保险人应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，并书面通知投保人、被保险人或者受益人。若保险人未按时核定，投保人、被保险人或者受益人有权要求保险人承担违约责任。本案中，乙方在规定时间内提交了理赔申请，但甲方未在规定时间内作出核定，违反了法律规定。

(3)《最高人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解释》第五条明确规定，保险合同中关于保险责任的条款，保险人未按照合同约定履行说明义务的，投保人、被保险人或者受益人可以请求人民法院依法予以撤销。在本案中，甲方未能充分履行说明义务，导致乙方未能充分了解保险责任范围，故乙方有权要求甲方承担相应的法律责任。结合相关案例，如（2018）最高法民终690号案，法院认为保险人未履行说明义务，应承担相应的法律责任。

四、诉讼请求及代理人的建议

(1)针对本案，我方提出以下诉讼请求：1）判令甲方按照保险合同约定向乙方支付意外伤害保险金；2）判令甲方承担本案的全部诉讼费用；3）判令甲方在本判决生效之日起十五日内向乙方支付赔偿金。

(2)为维护乙方的合法权益，我方建议：1）法院应依法审查保险合同的效力，确认乙方遭受的意外伤害属于保险责任范围；2）法院应认定甲方未在规定时间内作出核定，构成违约，应承担相应的违约责任；3）法院应结合《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，依法判决甲方承担赔偿责任。

(3)同时，我方建议甲方在判决生效后，主动履行赔偿责任，向乙方支付保险金，以避免不必要的法律纠纷。此外，我方认为甲方在今后的业务运营中，应加强对保险合同条款的说明义务，确保投保人充分了解保险责任范围，避免类似纠纷的发生。通过本案件的审理，有利于促进保险行业的健康发展