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医疗费赔偿协议书范文常用版3

一、协议双方基本信息

(1)本协议双方分别为甲方和乙方。甲方为因事故受伤的患者，乙方为负责提供医疗赔偿的医疗机构或保险公司。甲方在签订本协议前已年满十八周岁，具有完全民事行为能力，乙方具备相应的经营许可和资质，能够承担赔偿责任。甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方因事故受伤所产生的医疗费用赔偿事宜达成如下协议。

(2)甲方因事故受伤，具体事故发生时间为____年__月__日，事故地点位于____。事故发生后，甲方及时就医，经诊断，甲方受伤部位为____，诊断为____。根据甲方的医疗记录，甲方已发生的医疗费用总额为____元，其中治疗费用为____元，住院费用为____元，药品费用为____元，其他费用为____元。

(3)乙方同意按照本协议约定，对甲方因事故受伤所发生的医疗费用承担赔偿责任。甲方承诺在签订本协议后，将相关医疗费用票据及诊断证明提交给乙方，乙方在收到上述材料后，将按照协议约定的赔偿金额进行支付。甲方保证提交的材料真实有效，如有虚假，甲方愿意承担相应的法律责任。

二、事故及医疗费用情况

(1)本事故发生于____年__月__日，地点位于____市____区____路____号。事故发生时，甲方正在从事____工作（或活动），在执行工作任务（或参与活动）过程中，由于乙方（或第三方）的疏忽、过失或故意行为导致甲方遭受意外伤害。事故发生前，乙方（或第三方）未采取必要的安全防护措施，未对工作（或活动）区域进行充分的安全检查，也未对甲方进行必要的安全教育。

(2)事故发生后，甲方立即被送往____医院接受救治。经医院诊断，甲方所受伤害情况如下：头部受伤，具体表现为____；胸部受伤，具体表现为____；腰部受伤，具体表现为____；其他部位受伤，具体表现为____。根据医院出具的诊断证明和医疗记录，甲方已进行的治疗包括但不限于：____、____、____等，预计后续治疗费用将包括____、____、____等。

(3)截至____年__月__日，甲方因本次事故已发生的医疗费用总额为____元，其中治疗费用为____元，包括____、____、____等；药品费用为____元，包括____、____、____等；住院费用为____元，包括____、____、____等；其他相关费用为____元，包括____、____、____等。以上费用均已由甲方自行支付，甲方为证明其已支付上述费用，已向乙方提交了相应的医疗费用票据、诊断证明、住院记录等相关证据材料。

三、赔偿金额及支付方式

(1)乙方同意根据本协议约定，对甲方因事故所发生的医疗费用承担赔偿责任。赔偿金额总计为____元，包括但不限于治疗费用、药品费用、住院费用以及其他相关费用。

(2)甲方应于签订本协议之日起____日内向乙方提交所有与本次事故相关的医疗费用票据、诊断证明、住院记录等证明材料。乙方在收到甲方提交的完整证明材料后，将于____个工作日内完成审核，并按照本协议约定的赔偿金额支付给甲方。

(3)赔偿金的支付方式为：乙方将赔偿款直接支付至甲方指定的银行账户。甲方应在收到赔偿款后向乙方出具收据，证明已收到赔偿金。若甲方提供的银行账户信息不准确或导致无法正常到账，甲方需承担因此产生的全部后果。

四、协议生效及终止条件

(1)本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。在协议有效期内，任何一方未经对方同意，不得擅自终止或变更协议内容。若因不可抗力因素导致协议无法继续履行，双方应立即协商解决，必要时可依法申请仲裁或提起诉讼。

(2)本协议的终止条件包括但不限于以下情况：甲方完全康复，经医院证明无需继续治疗；乙方已按照协议约定支付全部赔偿款；双方协商一致同意终止协议；因不可抗力导致协议无法履行。在协议终止后，双方应相互提供必要的协助，以妥善处理剩余事宜。

(3)案例一：在某事故赔偿案例中，甲方因事故受伤，经鉴定构成十级伤残。经双方协商，甲方获得赔偿款____元，包括医疗费用____元、误工费____元、营养费____元等。协议生效后，甲方在规定时间内收到赔偿款，双方均履行了协议约定。

案例二：在某另一起事故赔偿案例中，乙方因疏忽导致甲方受伤，经鉴定构成九级伤残。经法院判决，乙方需支付赔偿款____元。协议生效后，乙方在判决书规定的时间内支付了赔偿款，甲方对此表示满意。

案例三：在某其他事故赔偿案例中，甲方因事故受伤，经鉴定构成八级伤残。双方在协商过程中，甲方提出要求增加赔偿金额，乙方表示同意。在达成新的协议后，双方按照新协议约定的赔偿金额进行了支付，协议继续有效。