医疗机构自查自纠报告_20250121_165416.docxVIP

PAGE

1-

医疗机构自查自纠报告

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我国医疗机构持续改进服务质量、加强内部管理的背景下开展的。本次自查自纠工作严格按照国家卫生健康委员会的指导意见和相关规定进行，旨在全面排查医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全等方面的不足，促进医院管理的规范化、标准化和科学化。

(2)自查自纠工作由医院质量管理部门牵头，组织各临床、医技、行政等部门参与，形成了覆盖医院各个层面的自查体系。自查过程中，通过查阅文件、现场检查、人员访谈等多种方式，对医院的管理制度、工作流程、人员资质、设备配置、药品管理等方面进行了全面细致的检查。

(3)自查自纠工作历时一个月，期间共发现各类问题100余项，涉及医院管理、医疗服务、医疗安全等多个方面。针对发现的问题，医院成立了整改工作领导小组，制定了详细的整改计划，明确了整改目标和完成时限，确保自查自纠工作取得实效。

二、自查自纠发现的主要问题及原因分析

(1)在本次自查自纠过程中，发现医疗质量方面存在若干问题。具体表现为：病历书写不规范，部分病历记录不完整，缺少必要的诊断和治疗方案；医嘱执行不严格，如药品使用超剂量、手术麻醉方案执行不到位等。例如，在病历审查中，发现有10%的病历存在记录不完整的情况，其中5%的病历存在重要信息缺失。

(2)在医疗服务方面，患者投诉主要集中在就医流程、医疗服务态度和就诊等待时间等方面。数据显示，近一个月内，患者投诉量为30余起，其中80%的投诉与就医流程有关，如挂号时间长、排队等候时间长等问题；20%的投诉与医疗服务态度相关，如医务人员服务态度冷漠、不耐烦等。例如，某患者反映，在挂号过程中，由于工作人员态度不佳，导致其情绪受到严重影响。

(3)在医疗安全方面，自查自纠发现存在以下问题：一是手术室无菌操作不规范，导致患者术后感染案例2起；二是药房药品管理混乱，出现过期药品案例3起；三是医务人员急救技能培训不足，导致急救处理不当案例5起。例如，在手术室无菌操作检查中，发现2起术后感染案例，其中1例为金黄色葡萄球菌感染，给患者带来了严重后果。

三、整改措施及下一步工作计划

(1)针对医疗质量方面的问题，医院将加强病历管理，严格执行病历书写规范，对病历书写不规范的医务人员进行培训和考核。同时，加强对医嘱执行的监控，确保药品使用和手术麻醉方案符合规范。

(2)为改善医疗服务，医院将优化就医流程，缩短挂号和等候时间。通过增设挂号窗口、提高挂号效率，以及调整就诊区域布局，减少患者排队等候时间。此外，加强医务人员服务培训，提高服务质量，确保患者满意度。

(3)针对医疗安全方面的问题，医院将加强手术室无菌操作管理，定期对手术室进行消毒和检查，确保无菌操作符合规范。加强药房药品管理，建立药品过期预警机制，确保药品安全。同时，提升医务人员急救技能，定期组织急救技能培训和演练，提高应对突发状况的能力。