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医疗机构自查报告(15)

一、自查工作概述

(1)自查工作概述

本次医疗机构自查工作严格按照《医疗机构管理条例》及相关法律法规要求，结合我院实际情况，全面、深入地开展了自查自纠活动。自查工作自2023年X月X日开始，至X月X日结束，历时X天。自查过程中，我院高度重视，成立了自查工作领导小组，明确了自查工作职责和任务分工，确保自查工作有序、高效地进行。自查小组由医务科、护理部、药剂科、设备科、财务科等相关部门负责人组成，负责对全院各项工作进行全面检查。

(2)自查工作方法与步骤

自查工作采取了全面自查与重点抽查相结合的方式。全面自查包括查阅相关文件、资料，实地考察医院环境、设施设备、人员配置等方面；重点抽查则针对医疗安全、服务质量、医疗废物处理、药品管理、财务状况等关键环节进行深入检查。自查过程中，我们采用了多种方法，如查阅文件、现场巡查、访谈调查、数据分析等，以确保自查结果的准确性和全面性。同时，我们还邀请了第三方专业机构对医院进行全面评估，以提高自查工作的客观性和公正性。

(3)自查工作取得的成效

通过本次自查自纠活动，我院在医疗安全、服务质量、内部管理等方面取得了显著成效。首先，我们发现了部分科室在医疗废物处理、药品管理等方面存在的问题，并已制定整改措施予以解决。其次，通过自查，我们进一步完善了医院各项规章制度，提高了医务人员的法律意识和责任意识。此外，我们还加强了医院内部沟通与协作，提高了工作效率和服务质量。总之，本次自查工作对于提高我院整体管理水平，确保医疗安全，提升患者满意度具有重要意义。

二、自查内容和发现的问题

(1)医疗安全和质量方面

在医疗安全和质量自查中，我们发现了以下问题：一是部分科室存在病历书写不规范现象，如病历记录不完整、字迹潦草等，共计发现100余例；二是部分医护人员对医疗规章制度掌握不全面，导致在实际操作中存在偏差，如手术无菌操作不规范，共计发现10余例；三是医院感染控制措施执行不到位，如手卫生规范执行率仅为85%，共计发现20余例违反情况。

(2)药品和医疗设备管理方面

药品管理方面，我们发现存在以下问题：一是药品采购流程不规范，存在采购记录不完整、采购价格高于市场价的情况，涉及金额约10万元；二是部分药品储存条件不符合要求，如药品存放温度超过规定范围，共计发现5种药品；三是药品使用过程中存在配伍禁忌现象，如抗生素与激素联用，共计发现10余例。

医疗设备管理方面，我们发现：一是部分设备存在安全隐患，如X光机故障，影响正常诊疗，共计发现3台设备；二是设备维护保养不及时，如CT扫描机未进行定期保养，导致图像质量下降；三是设备使用记录不完整，如部分设备使用记录缺失，影响设备使用效率。

(3)医疗废物处理和财务管理方面

在医疗废物处理方面，我们发现问题：一是医疗废物分类收集不规范，如输液瓶与针头混放，共计发现20余次；二是医疗废物暂存间不符合规范要求，如暂存间通风不良，影响废物处理效率。

财务管理方面，我们发现：一是医院收入核算不规范，如部分科室收入未按时上交，共计发现5万元未上交收入；二是医院支出管理不严格，如部分设备购置无预算，影响资金使用效率。针对以上问题，我们已制定整改方案，并逐步推进整改工作。

三、整改措施及落实情况

(1)医疗安全和质量方面整改措施及落实情况

针对医疗安全和质量方面的问题，我院立即启动整改措施。首先，对病历书写不规范问题，我们组织了全体医护人员进行专项培训，加强病历书写规范教育，并要求各科室严格执行病历书写规范，提高病历质量。同时，对发现的100余例病历问题，已全部进行整改，并对相关责任人进行了处罚。其次，加强医疗规章制度的学习和执行，通过组织专题讲座和考核，确保医务人员对规章制度的全面掌握。对手术无菌操作不规范等问题，已进行了集中整改，确保医疗安全。

(2)药品和医疗设备管理方面整改措施及落实情况

在药品管理方面，我们对采购流程进行了全面梳理，规范了采购流程，确保采购价格合理。针对药品储存条件不符合要求的问题，已对5种药品进行了转移至符合要求的储存环境。对于药品使用过程中的配伍禁忌，已对10余例问题进行了整改，并加强了对药品使用的监管。

对于医疗设备管理方面，我们采取了以下措施：一是对存在安全隐患的3台设备进行了维修或更换；二是对未进行定期保养的CT扫描机进行了全面保养，确保设备正常运行；三是完善设备使用记录，要求各科室及时记录设备使用情况，提高设备使用效率。

(3)医疗废物处理和财务管理方面整改措施及落实情况

针对医疗废物处理问题，我们重新设置了医疗废物暂存间，确保通风良好，并加强了对医疗废物分类收集的监管，减少了20余次不规范收集情况。在财务管理方面，我们对未按时上交的5万元收入进行了清收，并对相关责任人进行了处理。同时，加强了对医院支出的