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医疗安全质量自查报告8

一、自查背景与目的

(1)近年来，随着医疗行业的快速发展，医疗安全质量已成为社会各界广泛关注的问题。为了进一步加强医疗安全管理，提升医疗服务水平，保障患者权益，我们医院决定在全体医护人员中开展医疗安全质量自查活动。本次自查旨在全面了解我院在医疗安全方面的现状，查找存在的不足，为制定切实可行的改进措施提供依据。

(2)本次自查活动以《医疗安全管理办法》和相关法律法规为依据，重点对医疗流程、医疗设备、药品管理、人员培训、应急预案等方面进行详细检查。通过自查，我们希望进一步提高全院医务人员的医疗安全意识，规范诊疗行为，减少医疗差错，保障患者安全。

(3)自查活动得到了院领导的高度重视，医院成立了专门的自查小组，负责组织实施和监督。自查过程中，我们将严格按照自查标准，对全院各科室进行逐一检查，确保自查工作全面、深入、细致。同时，我们还将加强与相关部门的沟通协调，确保自查工作的顺利进行，为医院的长远发展奠定坚实基础。

二、自查范围与内容

(1)自查范围涵盖了我院所有临床、医技、行政等科室，包括门诊、急诊、住院部、手术室、检验科、影像科等关键部门。具体内容包括但不限于医疗文书书写规范、病历资料完整性与准确性、药品和医疗器械的采购、储存和使用、医疗设备维护与校准、手术室无菌操作执行情况、急诊急救流程的响应速度等。例如，在病历资料方面，我们重点关注了2019年至2021年期间共10000份病历，发现其中10%存在书写不规范或信息缺失的问题。

(2)在医疗设备方面，自查小组对全院使用的100台医疗设备进行了全面检查，包括心电监护仪、呼吸机、超声仪等关键设备。检查结果显示，有20%的设备存在老化或维护不及时的情况，如不及时处理，可能影响患者治疗和医护人员操作。此外，我们还对2020年全年共5000例手术的设备使用记录进行了核查，发现5起因设备故障导致的延误手术事件。

(3)药品和医疗器械管理方面，自查小组对库存药品进行了清点，覆盖了全院使用的300种药品和50种医疗器械。检查发现，有15%的药品存在过期或失效的情况，其中不乏常用药品。同时，我们还对2021年上半年的药品采购和使用记录进行了审计，发现2起违规采购事件，涉及金额约5万元。针对这些问题，我们已经启动了整改措施，并对相关责任人进行了处理。

三、自查发现的问题及原因分析

(1)在自查过程中，我们发现医疗文书的书写规范问题较为突出。通过对10000份病历的检查，发现10%的病历存在书写不规范或信息缺失的情况，如患者过敏史、手术记录不完整等。以2020年为例，因病历信息不完整导致误诊的案例有3起，这些案例中患者病情延误，增加了治疗难度和医疗成本。

(2)在药品和医疗器械管理方面，存在一定程度的过期或失效问题。自查发现，库存药品中有15%存在过期或失效情况，涉及药品种类达30种。例如，某科室在2021年5月发现3盒过期抗生素，这些药品若被使用，可能对患者造成严重危害。此外，在医疗器械方面，有20%的设备因维护不及时出现故障，影响了患者的正常治疗。

(3)在医疗设备使用和维护方面，我们发现部分设备存在老化或维护不及时的问题。在100台医疗设备中，有20%的设备存在此类问题。以呼吸机为例，2020年全年共有5起因设备故障导致的延误手术事件，其中一起因呼吸机故障导致患者术后呼吸困难，经过紧急处理后得以缓解。这些问题的存在，反映出我院在设备管理、维护和更新方面存在不足，需要加强管理，确保医疗设备始终处于良好的工作状态。

四、整改措施及落实情况

(1)针对医疗文书书写不规范的问题，医院已组织开展了专项培训，对全体医护人员进行了医疗文书书写规范的教育。同时，制定了《医疗文书书写规范手册》，要求医护人员在进行诊疗活动时必须按照手册要求执行。自培训实施以来，病历书写质量得到了显著提升，2021年下半年病历书写不规范的比例较上半年下降了40%。

(2)对于药品和医疗器械的过期或失效问题，医院加强了库存管理，引入了智能药品管理系统，对药品的有效期进行了实时监控。同时，对所有过期或失效的药品进行了清退，确保患者用药安全。在2021年第三季度，共清退过期药品10种，避免了潜在的医疗风险。此外，医院还对医疗器械的维护保养制定了详细的计划，确保设备始终处于良好状态。

(3)针对医疗设备老化或维护不及时的问题，医院成立了设备维护小组，定期对全院医疗设备进行巡检和维护。同时，对设备更新换代工作进行了规划，计划在2022年内对20%的老旧设备进行更新。通过这些措施，2021年第四季度设备故障率较第三季度下降了30%，有效保障了医疗工作的顺利进行。例如，在手术室呼吸机更新换代后，因设备故障导致的延误手术事件减少了50%。

五、总结与展望

(1)通过本次医疗安全质量自查，我们深刻