危重症患者皮肤护理.pptVIP

失禁性皮炎的护理据病情及排便次数，使用肛周造口袋、留置尿管，消除刺激源，12-24h/次重复使用。肛周造口袋的使用适应症：水样便，糊状便，量多；不能自活动；肛周渗液不多，但合并骶尾部压疮；男性病人较好。造口袋的剪裁：讲底板中央孔径剪大3-4cm，四周外缘放射状剪开小缺口，间隔1-2cm。用备皮刀剔除肛周毛发，避免损失。皮肤清洁：清洗-抹干-皮肤糜烂者涂护肤粉再喷液体敷料（保护膜），使用水胶体敷料。01病人体位：侧卧位，膝放胸前，保持此体位至造口袋贴牢固再翻身。02肛周造口袋的使用危重症患者皮肤护理治疗难度大、手段多、管道多、死亡率高；危重症患者的管理可直接反映一个科室的管理水平和护理专业水平。病情危重复杂，生命体征不平稳，多器官衰竭，自主活动能力差；危重症患者特点压力因素：①长期卧床；②往往采用被动体位或者被迫体位，被约束；③管道的压迫（气管插管和气切患者固定带使用）。01局部潮湿：①大小便失禁，分泌物刺激；②无法自主活动，透气通风不良。02危重症患者的皮肤特点及问题药物因素：①抗生素的使用致菌群失调；②血管活性药物、镇静药物的使用意外渗漏；③高渗透压药物意外渗漏。1全身性因素：①全身营养不良；②低蛋白血症，全身水肿；③机体免疫力下降。2危重症患者的皮肤特点及问题易发生压疮部位仰卧位侧卧位俯卧位端坐位半坐卧位枕部、肘部、骶尾部、足跟部、脊柱计划：压疮及高危压疮的上报，针对患者皮肤对策；评估内容：受压部位、皮肤黏膜（颜色、皮肤弹性、水肿、高渗透压和血管活性药物使用）；诊断：Norton评估表≦14分（Braden评估表、Waterlow评估表）；压疮预防护理程序五步骤：评估-诊断-计划-实施-评价01翻身：角度≦30度，翻身后轻抬患者，消除剩余剪切力；02减压工具：气垫床（充气70%）、翻身枕、水垫、足跟保护装置等；03防压疮敷料使用：安剖贴、泡沫敷料、美皮康等；。压疮预防护理措施：保持皮肤清洁，皮肤潮湿与干燥的处理；01不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险；02正确摆放管道，预防管道压迫，严密观察皮肤状况并做好交接班；03营养支持，纠正低蛋白、贫血等措施实施的合适性、个体性的差异，受压皮肤进展，结局。04压疮预防压疮护理01压疮分期：据解剖结构缺失划分。02可疑的深部组织损伤期；03期（StageⅠ）；04期（StageⅡ）；05期（StageⅢ）；06期（StageⅣ）；07不可分期。可疑的深部组织损伤

患者照片局部皮肤完整，呈棕褐色、褐色、

黑紫色或有血泡。可疑的深部组织损伤期处理谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。严禁强烈和快速的清创，据病情减压并保护勿让皮肤破损，请造口师会诊。早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。密切观察伤口变化。Ⅰ期压疮护理皮肤完整出现局限性红斑，压之不褪色。

标志：1、压之不褪色（压力消除t＞30min后）；

皮温：触之有痛感、发热或发凉；

皮肤弹性：触之发硬。措施：减少摩擦，减轻局部压力。02改善局部供血供氧。01清洁皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。03维持适宜温度。04Ⅰ期压疮护理Ⅰ期压疮护理透明贴（3M薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料安普贴3天更换，最长可保留7天。Ⅱ期压疮的护理未破的小水疱（直径＜5mm）大水疱（直径＞5mm）真皮层受损，渗液多的小溃疡透明贴（3M薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料联合造口护肤粉使用3天更换，最长可保留7天；有渗液或卷边随时更换Ⅱ期压疮的护理Ⅲ-Ⅳ期压疮护理疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。。Ⅲ-Ⅳ期压疮护理红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长--造口粉、藻酸盐（止血）或溃疡糊填充创面+纱布或泡沫敷料覆盖不可分期压疮护理有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。伤口清创是基本的处理原则。1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。塞肤润外喷后予Ⅲ型安尔碘湿敷（BID，每次30min）；硫酸镁局部湿敷（BID或TID）；水胶体敷料或者美皮康沿血管敷贴（2-3天/次）；药物刺激引起的局部皮肤红痛，用液体敷料（塞肤润外喷）。一旦发生，立即处理！药物外渗的护理