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李言安意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

一、案件基本情况

(1)李言安，男，35岁，某市居民，因在工作中不慎受伤，于2021年5月向某保险公司提出意外伤害保险理赔申请。李言安在工作过程中，因设备故障导致其手指被机器夹伤，经医院诊断为手指骨折，住院治疗期间花费医疗费用共计人民币10万元。李言安在签订保险合同时，已明确了解保险条款中关于意外伤害的定义和理赔范围。

(2)保险公司收到李言安的理赔申请后，经调查发现，事故发生时李言安并未按照操作规程进行作业，存在违规操作行为。根据保险合同条款，保险公司认为李言安的受伤不属于意外伤害范畴，故拒绝支付理赔款。李言安不服，向人民法院提起诉讼，要求保险公司按照保险合同约定支付意外伤害保险金。

(3)在一审审理过程中，法院审理查明，李言安在事故发生前已接受过安全培训，且在事故发生时，现场安全员并未发现其违规操作。法院认为，虽然李言安在事故中存在一定过错，但根据保险合同条款，保险公司仍应承担赔偿责任。一审法院判决保险公司支付李言安意外伤害保险金人民币8万元。保险公司不服一审判决，向二审法院提起上诉。

二、一审判决情况

(1)一审法院在审理过程中，认真审查了双方提交的证据材料，包括保险合同、事故现场照片、医疗费用单据、李言安的工作记录等。法院认为，保险合同中关于意外伤害的定义和理赔范围条款明确，李言安在合同签订时已充分了解。同时，法院注意到，李言安在事故发生前接受过安全培训，且在事故发生时，现场安全员并未发现其违规操作。

(2)根据保险合同条款，保险公司有义务在收到理赔申请后，对事故原因进行调查核实。一审法院认为，保险公司未能充分履行调查核实义务，存在一定过错。此外，法院还注意到，李言安在事故中虽然存在一定过错，但其过错并非导致事故发生的直接原因。综合以上情况，一审法院认为，保险公司应按照保险合同约定支付李言安意外伤害保险金。

(3)一审法院在判决书中指出，保险公司提出李言安违规操作不属于意外伤害范畴的主张，缺乏事实和法律依据。法院认为，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险公司在处理保险理赔时，应当公平、合理，保障被保险人的合法权益。据此，一审法院判决保险公司支付李言安意外伤害保险金人民币8万元，并承担本案诉讼费用。

三、上诉理由及答辩

(1)保险公司不服一审判决，向二审法院提起上诉。上诉理由主要包括：首先，保险公司认为李言安在事故发生时存在违规操作行为，根据保险合同条款，此类行为不属于意外伤害的范畴，故保险公司不应承担赔偿责任。其次，保险公司提出，在事故发生后，其已尽到调查核实义务，但一审法院未充分考虑这一事实。最后，保险公司强调，一审判决未充分体现保险合同中关于责任免除条款的效力。

(2)在答辩中，保险公司进一步指出，一审法院未充分审查李言安在事故中的违规操作行为。保险公司认为，根据安全生产法规和操作规程，李言安的行为违反了安全操作规范，是其自身过错导致事故发生。因此，保险公司主张，其不应承担赔偿责任。此外，保险公司还提出，一审法院未充分考虑保险合同条款中关于保险责任范围的明确规定。

(3)保险公司还辩称，一审法院在判决中未充分考虑保险合同条款中关于责任免除的条款。保险公司强调，保险合同是双方当事人意思表示一致的结果，应当受到法律保护。因此，保险公司请求二审法院依法改判，驳回李言安的诉讼请求，维护其合法权益。同时，保险公司提出，若二审法院认为其主张成立，应依法支持其上诉请求，并撤销一审判决。

四、二审法院认定事实及理由

(1)二审法院在审理过程中，对一审法院认定的事实进行了审查，并确认了李言安在工作过程中受伤的事实。同时，法院注意到，保险公司虽对李言安的违规操作提出异议，但未能提供充分证据证明其主张。法院认为，保险合同中关于意外伤害的定义应依据合同条款及《中华人民共和国保险法》的相关规定进行解释。

(2)二审法院认为，虽然李言安在事故中存在一定过错，但该过错并非导致事故发生的直接原因。法院指出，根据保险合同条款，意外伤害是指被保险人在保险期间内，因外来原因导致的人身伤害。李言安的受伤符合该定义，保险公司不能仅因被保险人存在过错而免除赔偿责任。

(3)二审法院认为，一审法院在审理过程中，充分考虑了保险合同条款及《中华人民共和国保险法》的相关规定，对保险公司提出的抗辩意见进行了充分审查。法院认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，故二审法院维持一审判决，驳回保险公司的上诉请求，并要求保险公司按照保险合同约定支付李言安意外伤害保险金。

五、判决结果及法律依据

(1)二审法院经审理后，判决保险公司支付李言安意外伤害保险金人民币8万元。法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；