医学信息学概论-第八章电子病历.ppt

231以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势；以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用；多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。三种病历格式比较：病历概述信息的独占性1信息的易损性2信息的不确定性3信息利用的被动性4难以支持循证医学和科学研究5纸质病历存在的问题病历概述纸质病历与电子化病历的各自优点：纸质病历电子化病历报告形式自由易读性无须特殊训练支持结构化数据输入方便携带可同时访问多处数据数据易于浏览多种查询方式数据不易丢失决策支持支持其他数据分析支持电子数据交换和共享解决病历存储空间不足与管理问题01改善病历档案管理作业之人力与效率02解决不能同时共享信息资源之问题03可提供更有效的研究及教学04可促进院内各部科医疗信息资源整合05院际间互动及医疗信息资源整合06远距离教学医疗的建立07解决传统纸张病历问题08医疗作业流程标准化09提供临床医师决策支持10推动病历电子化的诱因0102电子病历是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索，管理的信息存储库。2003年，ISO/TC215对于广义的电子病历（EHR）给出了较为完整的定义：是一个计算机可以处理，可安全存储和传输，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和将来，与个体健康相关的信息库，具备独立于应用系统的标准化模型，目的是支持连续、高效、高质量的综合医疗保健。电子病历的定义电子病历的定义与本质电子病历的定义与本质电子病历的定义卫生部《电子病历基本规范(试行)》给出的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。1电子化病历的名称：2EHR电子健康记录(ElectronicHealthRecord)3EHCR电子医疗保健记录(ElectronicHealthCareRecord)6EMR电子医疗记录(ElectronicMedicalRecord)5CPR计算机化的病人记录(ComputerizedPatientRecord)4EPR电子病历(ElectronicPatientRecord)电子病历的定义与本质卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》给出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历的定义21电子文档称之为电子病历？？真正意义的电子病历是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。不是纸质病历的电子化电子病历的本质与特点3电子病历的定义与本质电子病历的定义与本质电子病历产生的动因：20世纪40年代起，美国等发达国家要求从病历中提炼一些信息，定期向国家数据管理中心提交。20世纪60年代，以计算机信息技术为基础的HIS进入医院，它根据患者的医疗信息如药品、检查、手术等完成收费服务。政府和公众对于个人健康的重视，对于医疗质量的关注。电子病历的发展史电子病历产生的演变：电子化的病历文档表格式的电子病历高度结构化的电子病历电子病历的发展史电子病历的定义与本质以病人为中心的设计原则电子病历以单个病人为单位病历的根目录是个人健康记录每个病人可以拥有不同医疗机构的诊疗记录每一次诊疗记录为一个病历单元电子病历的设计原则电子病历的架构模型电子病历的架构模型（二）以问题为核心的设计原则一次就诊，是以解决病人一个主要疾病为中心一份电子病历围绕某个疾病优点:清晰反映该疾病演变的客观规律，为纷繁杂乱的疾病信息组织提供规范的框架，便于归类和组织，同时可以正确地反映医务人员的思路以及疾病诊疗的过程。电子病历的设计原则电子病历的架构模型（三）以时间为顺序的设计原则以时间顺序来记载患者病情优点:以时间为顺序的设计原则为纷繁复杂的疾病信息组织提供了一个主轴，便于信息的排序和表达，准确地反映疾病发生、发展、转归的过程，并提示和验证诊断、治疗的正确与否。电