后抗生素时代的抗菌选择.ppt

重症感染抗菌治疗策略

有争议的问题争议之一：

“降阶梯”或“猛击”能否作为普遍原则或策略推广？最初经验性治疗是“一步到位”还是“逐步升级”？ManthousCA认为—具体病人具体分析，不宜普遍提倡“猛击”—充分利用药敏资料—要求合理剂量和足够疗程—避免抗生素成为“拍岸碎浪”（Surfing），判断治疗无效要有足够时间，如果实验室证明药物敏感，临床其它情况改善，发热本身（可以长达1周）不应视为治疗失败而频繁更换抗生素—其他感染控制措施必须加强01322例术后肺炎，最初治疗不足占29%，病死率24.1%，足够但病死率17.4%（p0.05）DuponH(1999)报道024个ICU102例NP的研究，最初治疗足够组病死率56%，最初治疗不足后改用足够组病死率53%。CohenY（1999）报道PatersonD认为：抗菌治疗4种策略开始窄谱抗生素，无效再改广谱；开始广谱，以后缩窄抗菌谱；抗生素轮换使用；电脑辅助抗生素处方传统观点：保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。强调：在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。“猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即：经验性治疗目标治疗目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症指征：重症感染高APACH评分存在高危因素010203轻中症感染治疗分一线和二线治疗药物，可以避免药物选择的盲目和滥用。一线和二线区分重点是疗效和不良反应，也参考价格因素。不要理解为简单药物与高档药物的区分，也不要理解为“逐步升级”的用药思路！logo重症感染不同于轻中症，初始经验性治疗必须是：“一步到位”！这一策略是临床需要；是一种治疗策略！不要理解为药物促销策略！不是盲目提倡高档、广谱抗生素的使用！010203争议之二:“降阶梯”治疗选择什么药物？NCCLS观点“产生SBLS肠杆菌对所有头孢菌素耐药”Ramphal对56例产ESBLS肠杆菌感染患者应用IV-CS与亚胺培南各12例对照研究,两组成功率和细菌清除率相仿,凡成功者CPF的MIC均16mg/ml.作者认为CFP对产ESBLS只要在敏感范围内治疗一样有效,正建议NCCLS修正原来观点.后抗生素时代的抗菌治疗

——优化抗生素治疗策略复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心何礼贤Optimalantibiotictherapystrategies背景：历史和现实优化抗生素治疗策略重症感染的抗菌治疗有争议的问题背景：历史和现实1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入抗生素时代1944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：△1920’-60’G+葡萄球菌耐药△1960’-70’G-铜绿假单胞菌耐药△1970’末-今天G+G-MRSA（E）耐甲氧西林葡萄球菌VRE（SA）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）PRSP耐青霉素肺炎链球菌ESBLsAMPC金属酶耐碳青酶烯类部分G-杆菌其他MDR-TB-多重耐药G-杆菌--信号和警示“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”0304050102“第二个新时代”尚未到来，可能尚需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；医院感染；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加12现实NNIS（1992.1~2002.6）抗生素耐药(%)耐药菌全部ICU非ICU住院病人门诊病人MRSA51.341.425.7MRCNS75.7