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医疗保险管理简介3医疗保险病人的处理21概论医疗保险主要内容概论医疗保险制度对医疗服务供方的影响医疗服务与医疗保险的关系医生与医疗保险医疗保险分类基本概念不同种类医保的支付医疗保险主要内容010203住院医保普通门急诊医保门急诊部分项目医保(大病医保）医疗角度医疗保险的分类参保角度城镇职工保险(个体保险、失业丧劳)大学生医保小城镇保险新农合医疗城镇居保（遗属、高龄、重残、学保、其他）特殊医保（离休、伤残军人、计划生育）医疗保险的分类01起付线（1500、700、1200）02封顶线（70000）（28万-34万）03医保支付范围04个人账户（当年、历年）05个人自负段（1500、300、700）06居保19-59周岁起付1000（门急诊）基本概念住院医疗保险普通门急诊医疗保险部分项目医疗保险(大病）其他（甲类传染病、计生及后遗症、工伤、职业病）01020304不同种类医保的支付44岁以下65%（在职）0145岁以上75%（在职）0269岁以下80%（退休）0370岁以上85%（退休）042000年12月31日前退休90%051955年出生2001年后退休85%06一级医疗机构门急诊支付标准2住院医保病人的处理3门急诊医保病人的处理1基本处理原则6费用控制与临床病人处理5医疗服务过程中涉及的法律问题4门急诊部分项目医保病人的处理医保病人的处理公平原则01四合理原则(合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）02病历记录的完整性原则03基本处理原则出入院问题（合理住院）1住院期间的检查治疗问题（住院期间外出检查、治疗申请流程；不可外带检查、治疗）2住院期间的用药问题3出院带药问题4住院病人的床位使用问题5住院病人的收费问题6急诊留观病人应注意的问题7住院医保病人的处理医保支付范围以外药品的使用医保支付范围以内限地点使用的药品医保支付范围以内限专业科室使用的药品医保支付范围以内适应症使用的药品外购药的问题住院期间的用药问题010203医保专用记录册的使用药品及处方使用（基本医疗保险处方用药若干规定2002第84号文；门诊委托代配药有关规定2001第73号文）医保监管病人的处理（20/月、40/三月、6000元/月、20000元/年。封网监管）门急诊医保病人的处理处方用药品种每张西药处方限1-5个品种每张中成药处方限1-3个品种恶性肿瘤患者，一次门诊限1-6个品种一次门诊不同临床科室不得开具相同药品处方用药若干规定处方用药若干规定处方数量在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方;因病情需要联合使用西药、中药或使用外用药的，可以开具二张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。处方用药量急诊处方限1-3天用量（包括西药、中成药、中草药）门诊西药、中成药的处方量限1-5天用量；中药汤剂处方量限1-7天用量门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量处方用药若干规定处方用药量对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量就医人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品处方用药若干规定处方有效期01急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。02各定点医院应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。03各定点医院应当规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。04处方用药若干规定门诊委托代配药有关规定市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定；原则上参保人员不得门诊委托代配药。因特殊情况至医院就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。门诊委托代配药有关规定定点医院门诊医师应根据《就医记录册》上记载的治疗方案的药物处方配药，并在《就医记录册》上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。定点医院应指定管理部门负责医保门诊代配药管理，委托代配药应到医院指定的管理部门予以登记，并出示就医人员医保卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记账配药。定点医院应妥善保