医院自查自纠整改报告范文.docxVIP

PAGE

1-

医院自查自纠整改报告范文

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是我院为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，根据上级主管部门的要求，结合我院实际情况，于近期开展了全面的自查自纠工作。本次自查自纠工作涵盖了医院管理的各个方面，包括医疗质量、医疗安全、医疗设备、药品管理、财务管理、人力资源管理等关键环节。

(2)在自查自纠过程中，我院严格按照相关规定和标准，对各项工作进行了全面梳理和深入剖析。通过查阅资料、实地检查、访谈调查等多种方式，全面了解了医院在运行过程中存在的问题和不足。同时，我们也对存在的问题进行了分类整理，明确了问题的性质、原因和影响，为后续的整改工作提供了依据。

(3)本次自查自纠工作得到了医院领导和全体员工的积极响应和配合。在自查自纠过程中，各部门认真履行职责，密切协作，确保了自查自纠工作的顺利进行。自查自纠结束后，我们及时召开了总结会议，对自查自纠发现的问题进行了通报，并提出了整改要求，确保整改工作落到实处。

二、自查自纠发现的主要问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我院发现医疗质量管理方面存在诸多问题。首先，医疗文书书写不规范，存在错别字、漏字现象，导致医疗文书质量下降，影响临床诊断和治疗。据统计，在近三个月内，共发现医疗文书不规范问题150余例。其次，部分科室存在医疗资源配置不合理的情况，如手术室、急诊科等关键科室医护人员不足，导致患者就诊等待时间过长。以急诊科为例，高峰时段患者等待时间平均超过2小时，严重影响患者就医体验。此外，医疗设备维护保养不到位，如心电图机、超声诊断仪等设备故障率较高，影响诊断准确性和工作效率。

(2)医疗安全方面的问题同样不容忽视。一是药品管理不规范，部分药品过期或失效，存在安全隐患。例如，在近期自查中发现，某药品库房内存在5种过期药品，共计100盒，涉及金额达2万元。二是手术室无菌操作执行不到位，导致手术感染风险增加。据统计，近一年内，我院共发生手术感染6例，其中3例与无菌操作不规范有关。三是护理质量不高，患者护理满意度下降。例如，在患者满意度调查中，护理服务满意度得分仅为78分，低于全国平均水平。四是医务人员安全意识薄弱，存在违反操作规程的情况。如某医生在值班期间，未严格执行查对制度，导致患者用药错误，虽及时发现并纠正，但已对患者造成一定心理负担。

(3)财务管理方面也存在一些问题。一是医院财务制度执行不严格，部分科室存在违规报销、虚开发票等现象。例如，某科室在近半年内，共发现违规报销金额5万元，涉及发票20余张。二是医院成本控制不力，部分科室资源浪费严重。如某科室在采购设备时，未进行充分的市场调研，导致设备采购价格远高于市场价。三是医院收入管理不规范，存在应收账款回收困难的问题。据统计，截至自查结束，我院应收账款余额达1000万元，占医院总收入的5%。这些问题不仅影响了医院的财务状况，也降低了医院的社会信誉。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗文书书写不规范的问题，我院立即组织了专项培训，对全体医务人员进行医疗文书书写规范教育。同时，加强了对医疗文书的日常审核，设立了专门的文书审核小组，对发现的错别字、漏字等问题进行及时纠正。此外，制定了《医疗文书管理规定》，明确了医疗文书书写规范和要求，确保医疗文书质量得到有效提升。

(2)针对医疗资源配置不合理的问题，我院对全院医疗资源进行了全面梳理和优化配置。首先，对手术室、急诊科等关键科室进行了人员调整，增派了医护人员，确保高峰时段患者就诊需求得到满足。其次，对医疗设备进行了维护保养，提高了设备的使用效率。同时，制定了《医疗设备管理制度》，明确了设备的维护保养周期和责任人，确保设备处于良好运行状态。此外，对医疗设备进行了升级改造，提高了诊断和治疗水平。

(3)针对药品管理、医疗安全、财务管理等方面的问题，我院采取了以下措施：一是加强药品管理，严格执行药品采购、储存、使用等环节的规章制度，确保药品安全。对过期失效的药品进行了集中处理，并对相关责任人进行了追责。二是强化医疗安全意识，开展医疗安全知识培训和应急演练，提高医务人员的安全防范能力。同时，加强对手术室、护理等关键岗位的监管，确保医疗安全。三是加强财务管理，严格财务审批流程，规范收入管理，提高资金使用效率。对违规报销、虚开发票等问题进行了严肃处理，并对相关责任人进行了处罚。通过这些措施，我院财务状况得到了明显改善，医院整体管理水平得到了有效提升。

四、下一步工作计划及持续改进措施

(1)针对本次自查自纠中发现的问题，我院制定了详细的工作计划，旨在持续改进医疗服务质量和医院管理水平。首先，我们将建立医疗质量持续改进小组，由院领导牵头，各科室负责人参与，定期召开会议，对医疗服务质量进行监控和评估。小组将每月对医疗质量数据进行统计分析