危重病人液体治疗.ppt

首先目标：循环容量的维持01第二目标：保持血氧携带能力02第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定03低血容量治疗的一般程序血液制品不能单纯用于扩充血容量全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注???病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品WangPetal.Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注???输液量明显减少水肿更少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合1???2胶体液—扩容治疗的正确选择继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液01???02第二目标：保持血氧携带能力不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO(心排血量)×SVHb××HCT CO CaO2 DO230% ? ? 最佳25% ? ? 正常20% ? ? 下降???第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞???液体治疗的目标0102适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少液体治疗的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当围手术期心血管的优化循环血容量在维持组织灌注中重要性平均体循环压平均体循环压01动脉压0203右心房压04右房压(mmHg)1静脉回流曲线2正常心功能3心功能增强4心功能减退5右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量关于液体选择的思考液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿（组织间液积聚）难以维持稳定的容量扩张Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10min15%,30min7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长AnesthAnalg,2001;93:823-310102是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗胶体液：白蛋白肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL,TAMA,2003;5:16危重病人常见的低蛋白血症增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规低蛋白血症的不良影响expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=总体液量=42LNomalPV=3L5%GS用量5%GS用量=0.5×42÷3=7L5%GS补充时的用量其中1静脉输注RL后3RL液2RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=细胞外液=14LNormalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L白蛋白的用量g白蛋白吸附14~15ml水，5%albumin500ml（25galbumin）g×14~15