1 如何合理选择抗凝药物.ppt

利伐沙班较LMWH，

手术并发症风险相当,且均未导致伤口感染一项纳入958例THA患者的前瞻性随机对照研究，比较利伐沙班和依诺肝素对全髋关节置换术后手术并发症的研究KimSM,etal,ThrombHaemost.2016;115(3):600-607.输血≥6单位红细胞医疗干预控制低血压浅表伤口感染深部假体感染年龄?60岁组P0.05无感染手术并发症发生率（%）年龄≥60岁组P0.05输血≥6单位红细胞医疗干预控制低血压浅表伤口感染深部假体感染无感染手术并发症发生率（%）LMWH需警惕的抗凝并发症：

肝素诱导的血小板减少症(HIT)JangIK,etal.Circulation.2005;111:2671-2683HIT发生率(%)4.8%0.6%0%肝素治疗人群HIT发病率0.5%-5%，而病死率高达30%利伐沙班无HIT风险II型HIT最常见并发症：深静脉血栓形成肢体坏疽局部皮肤损害全身反应利伐沙班，满足临床用药简便原则在良好疗效、安全性前提下术前评估出血高危活动性出血既往大出血未治疗的出血性疾病血小板减少症重度肾衰竭/肝衰竭急性脑卒中未控制的高血压12h内接受腰椎穿刺术、硬膜外或脊椎麻醉合并使用影响凝血机制的药物ACCP9《骨科手术患者VTE预防指南》Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S术前评估抗凝禁忌血友病病人（VIII、IX、XI）血小板减少症病人其它凝血障碍性疾病（血管性出血性疾病）这样的病人，要慎重以上病人应术前请血液科专家会诊指导小结骨科大手术后VTE发生率高，指南推荐常规抗凝VTE隐匿性高，出血可防可控，需权衡VTE与出血风险利伐沙班抗凝方案：1000例患者中，较低分子肝素进一步减少4例PE及死亡上市后真实世界数据显示，不增加出血无HIT风险、不增加手术并发症和感染风险口服、一日一次，依从性好谢谢！*什么是骨科大手术？全膝关节置换术全髋关节置换术髋部周围骨折手术*国外的研究显示THR、TKR、HFS的患者VTE发生率高达40%，PE的发生率在10%左右。这个结果不可谓不惊人。*骨科大手术全面涉及维柯氏三角（VTE发生机制）各个方面：创伤或手术本身即可导致血管壁损伤；血管受损、术后活动受限，也会导致循环瘀滞；创伤或下肢、髋部手术后机体多处于高凝状态。因此，骨科大手术后容易发生VTE。*骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一，骨科指南推荐：骨科大手术后需常规抗凝*基本预防措施不复杂，但临床仍有待加强。作为关注加速康复的医生，应该从最基础的部分做起，使患者首先可通过活动减少DVT发生。*目前关节外科病房普遍使用弹力袜，在国外IPC和VFP也在使用。*药物措施，是抗凝最主要和有效的手段。随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增加。从华法林-LMWH-利伐沙班DVT发生率显著降低。*出血，小概率事件，且可防可控；VTE，隐匿性高，致死率高，需加强重视**PE和死亡是骨科术后对患者和术者最严重的打击，因此，抗凝的最终目标是尽可能减少PE和死亡。一个抗凝药物能否减少PE和死亡，是衡量其疗效的重要指标。RECORD1-3汇总分析显示，拜瑞妥较低分子肝素可显著降低PE及死亡风险达48%。相当于每1000例患者，可进一步减少4例PE及死亡。这是拜瑞妥在疗效方面的独特优势。*无论从4项荟萃分析，还是ADVANCE1试验均显示：阿哌沙班较LMWH，并没有达到降低PE和死亡的结果。由于ADVANCE1的失利，目前在中国推广时阿哌沙班仅宣传ADVANCE2和3。因此，并不是每一个口服药都能起到更好的预期VTE预防结果的。*RECORD1-3汇总分析显示，拜瑞妥不论总体出血风险，还是大出血风险均与低分子肝素是相当的。这一大样本量的研究结论证实，拜瑞妥无论是在危及生命的大出血事件上，还是包括像“伤口引流量增多、瘀斑”在内的总体出血，与低分子肝素发生率都是一样低的。——————————————————————————————————————————备注：RECORD研究中的大出血定义：致死性的重要器官出血（颅内、椎管内、眼内、腹膜后）需要再次手术手术部位以外的出血：血红蛋白下降≥2g/dL输血≥2单位）*拜瑞妥是目前唯一拥有国际多中心大型上市后真实世界研究的NOAC