3 关节置换术止血与抗凝的综合管理.ppt

止血带释放时机，显著影响患者血红蛋白水平TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素术中：减少出血的措施（手术示例）术中：关节暴露前术者：吕厚山教授术中：关节置换前术者：吕厚山教授术中：关节置换后术者：吕厚山教授氨甲环酸（TranexamicAcid，TXA）作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用围术期应用氨甲环酸，可明显减少围术期出血，降低输血率《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2015.8(4):281-285共识推荐：THA：切开皮肤前5-10min，TXA15-20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1-2g局部应用TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10min，TXA15-20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1-2g局部应用《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案专家共识》髋、膝关节置换术围术期应用氨甲环酸，输血率显著下降患者人数(例)输血率(%)患者人数(例)输血率(%)THATKA来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据2015年输血率2%髋、膝关节置换术围术期应用氨甲环酸，

不增加VTE风险美国MayoClinic研究院一项回顾性研究，14,100个髋、膝关节置换术案例入组，经排除后，对11,175例患者进行分析发现，发现患者使用氨甲环酸不增加VTE风险P=0.939VTE发生率(%)JArthroplasty.2014Sep6.pii:S0883-5403(14)00611-1.doi:10.1016关节置换术后发生出血怎么处理？TurpieAG,etal.ThrombHaemost.2012;108(5):876-86.；Acutemanagementofbleedinginpatientsonnoveloralanticoagulants.EurHeartJ.2012Dec7ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.术后出血大出血(0.3%)推迟下次给药时间局部按压权衡抗凝获益与风险，决定是否停用抗凝药物停用抗凝药物局部按压评估手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子停用抗凝药物如可能，进行手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子*大出血定义为关键部位出血（腹膜后、颅内、眼内、椎管内）；需再次手术；非手术部位的明显出血伴血红蛋白降低≥2g/dl；需输注≥2个单位全血或浓缩红细胞术后出血：及早发现，及时处理皮下瘀斑：观察与处理术后5-7天，常规抗凝治疗患者可能出现术肢出血瘀斑判定出血风险与抗凝治疗的必要性大多数患者为黄色沉着性瘀斑，可以继续抗凝治疗若瘀斑面积过大，青紫色，暂停抗凝治疗，减少出血风险评估其他脏器出血风险优化伤口管理，减少瘀斑和肿胀措施：无止血带下操作伤口皮下脂肪清创：清除皮下脂肪颗粒，两创面呈渗血良好的纤维间隔，利于伤口愈合氨甲环酸多次静脉应用，抑制炎症反应减少出血、渗液、瘀斑、肿胀《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7THA/TKA氨甲环酸多次静脉应用

减少炎症反应的前瞻性对照研究

来自《卫计委关节置换术安全性评价》数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2013年起应用氨甲环酸观察数据*ACCP9指南明确写出术后大出血的危险因素包括：……这其中部分情况下，患者是不会接受择期关节置换术的，如活动性出血、未治疗的出血性疾病、急性脑卒中、未控制的高血压患者。针对其中的可控因素，我们应该如何进行围手术期的处理呢？**对33项采取药物预防随机对照临床试验进行了分析，以评价抗凝药物预防及其出血并发症的发生率情况。结果表明，注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症，而这些是我们的医生有能力去处理，且不会给患者带来严重后果的。外科医生所担心的严重出血并发症如胃肠道出血和腹膜后出血的发生率实际上是很低的。出血，小概率事件，且可防可控；VTE，隐匿性