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中医医院二级甲等评审自查自评报告

一、评审背景与目标

(1)中医药事业作为我国传统医学的重要组成部分，近年来得到了国家的大力支持和重视。随着人民群众对中医药需求的不断增长，中医药服务质量和医院管理水平成为行业关注的焦点。为进一步规范中医医院的建设与发展，提升中医医疗服务能力，国家卫生健康委员会制定了《中医医院评审标准》。本次二级甲等评审旨在全面检验我院在医疗、护理、教学、科研、管理等方面的综合实力，确保医院达到二级甲等中医医院的标准要求。

(2)本次评审工作严格按照《中医医院评审标准》进行，旨在全面、客观、公正地评价我院各项工作。我院充分认识到此次评审的重要性，将其作为推动医院发展的重要契机。通过评审，我们将查找自身存在的不足，进一步完善医院管理制度，提升医疗质量，优化服务流程，提高患者满意度，为人民群众提供更加优质的中医医疗服务。

(3)在本次评审过程中，我院将严格按照评审标准，对照各项指标进行全面自查自评。自查自评工作将涉及医院管理、医疗质量、护理质量、药品质量、医技质量、教学科研、医院环境等多个方面。通过自查自评，我们将全面了解医院在各个领域的实际情况，找出差距和不足，制定切实可行的改进措施，确保我院能够顺利通过二级甲等评审，为中医药事业的发展贡献力量。

二、医院基本情况概述

(1)我院始建于1980年，是一家集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性中医医院。医院占地面积3.5万平方米，建筑面积6.2万平方米，现有编制床位800张。经过多年的发展，医院已形成以中医特色为主，中西医结合为辅的医疗体系。医院设有临床、医技、职能等科室80余个，拥有一支高水平的医疗团队，其中高级职称人员60名，硕士研究生及以上学历人员120名。

(2)近年来，我院积极引进国内外先进技术和设备，不断提升医疗服务水平。目前，医院拥有1.5T磁共振成像系统、64排128层螺旋CT、彩色多普勒超声诊断仪等先进医疗设备。在医疗质量方面，我院严格执行医疗质量管理规范，连续多年获得市级医疗质量管理先进集体称号。2021年，医院完成门急诊量超过100万人次，出院病人3.5万人次，手术量达8000余台。

(3)作为一所中医特色鲜明的医院，我院在传承和发扬中医药文化方面做出了显著成绩。医院设有国家级重点专科2个，省级重点专科4个，市级重点专科6个。其中，骨伤科、康复科、针灸科等多个科室在国内外享有盛誉。在科研方面，我院承担国家级、省部级科研项目30余项，发表学术论文200余篇。此外，我院还积极参与国内外学术交流，多次举办国际中医药学术会议，为推动中医药事业发展做出了积极贡献。

三、评审指标自查自评

(1)在医疗质量管理方面，我院严格按照《中医医院评审标准》执行各项医疗操作规范，确保医疗安全。2021年度，医院实施临床路径管理病种达60种，临床路径完成率95%以上。通过持续改进医疗质量，患者满意度调查结果显示，患者对医疗服务满意度达到90%以上。例如，在心血管内科，通过加强医护人员的培训，优化治疗方案，患者救治成功率提高了15%。

(2)护理质量方面，我院实行护理质量管理责任制，定期对护理工作进行评估和反馈。2021年，护理不良事件发生率下降至0.5%，较上年同期降低20%。此外，医院还开展了护理技能竞赛和护理查房活动，提升护理人员的专业水平。以呼吸内科为例，通过改进护理流程，患者呼吸系统症状改善时间缩短了1天。

(3)在教学科研方面，我院积极承担本科生、研究生教学任务，并与多所高等院校合作，培养中医药人才。2021年，我院共招收实习生、进修生100余人，开展继续教育项目20余项。在科研方面，我院承担国家级、省部级科研项目8项，发表SCI论文3篇，国内核心期刊论文20篇。如，我院骨科团队研发的中医特色治疗技术，已在全国范围内推广应用，取得了良好的社会效益和经济效益。

四、存在问题及改进措施

(1)在医疗资源配置方面，我院存在一定程度的不足。例如，部分科室如儿科、急诊科在高峰时段出现医护人员短缺的情况。针对这一问题，我院计划在2022年增加儿科和急诊科医护人员30名，并优化排班制度，确保高峰时段医疗服务质量。同时，我们将引入人工智能辅助诊断系统，以提高诊断效率和准确性。

(2)在信息化建设方面，虽然我院已建立较为完善的信息系统，但在数据共享和数据分析方面仍有待提升。2021年，我院信息化建设投入500万元，但数据利用率仅为60%。为解决这一问题，我院计划在2022年进一步加大信息化投入，实现院内数据互联互通，并引入大数据分析平台，以提升医院管理决策的科学性和准确性。

(3)在患者满意度方面，虽然总体满意度较高，但仍有部分患者对候诊时间、就医流程等方面提出改进意见。针对这一问题，我院将优化就医流程，缩短患者候诊时间。例如，通过增设