二甲医院复审自评工作总结材料.docxVIP

PAGE

1-

二甲医院复审自评工作总结材料

一、工作背景与目标

(1)二甲医院复审自评工作是医院质量管理体系建设的重要组成部分，旨在全面评估医院在医疗服务、医疗质量、医疗安全、医疗环境等方面的综合实力。随着医疗改革的不断深化，医院管理水平和医疗服务质量的要求日益提高，二甲医院复审自评工作对于推动医院持续改进、提升医疗服务水平具有重要意义。本次自评工作是在国家卫生健康委员会和上级卫生行政部门的指导下，严格按照《医院评审标准》和《二甲医院评审细则》进行的。

(2)自评工作目标明确，旨在全面梳理医院各项工作，查找不足，提升医院整体管理水平。具体目标包括：一是对照评审标准，全面检查医院各项规章制度、工作流程、服务质量等；二是通过自评，找出医院在医疗质量、医疗安全、医疗服务、医院管理等方面存在的不足和问题；三是针对发现的问题，制定切实可行的改进措施，确保医院各项工作符合二甲医院标准要求，为患者提供更加优质的医疗服务。

(3)为确保自评工作顺利进行，医院成立了自评工作领导小组，制定了详细的自评工作方案。自评工作涉及医院各个部门，包括临床、医技、行政、后勤等，覆盖了医院管理的各个方面。通过开展自评工作，医院将进一步明确发展方向，强化内部管理，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、有效、便捷的医疗服务，为推动医院可持续发展奠定坚实基础。

二、自评工作组织与实施

(1)自评工作组织方面，医院成立了由院长任组长的自评工作领导小组，成员包括各部门负责人及评审专家，共计20余人。领导小组下设办公室，负责自评工作的日常管理和协调。为确保自评工作有序开展，制定了详细的自评工作方案，明确了工作目标、任务分工、时间节点等。在自评准备阶段，各部门根据工作方案，分别制定了本部门的自评计划，明确了自评重点和自评方法。

(2)自评工作实施过程中，首先对医院各项规章制度进行了全面梳理，对不符合评审标准的制度进行了修订和完善。例如，在医疗质量方面，对临床诊疗常规、医疗技术操作规范等进行了修订，确保医疗质量符合二甲医院标准。在医疗安全方面，对医疗差错、医疗事故进行了统计分析，查找原因，制定了防范措施。在医疗服务方面，通过开展满意度调查，收集患者意见，对存在的问题进行了整改。

(3)自评工作过程中，医院组织了多场培训，对全体员工进行了评审标准和自评知识的培训。培训覆盖面达到100%，参训人数超过300人。此外，医院还邀请了外部专家对自评工作进行指导，确保自评工作质量。在自评过程中，共发现各类问题50余项，针对这些问题，制定了改进措施，并明确了责任人和整改时限。例如，在医疗安全方面，针对医院感染防控问题，制定了严格的感染防控措施，包括加强手卫生、规范无菌操作等。通过这些措施，医院感染发生率较去年同期下降了30%。

三、自评结果与分析

(1)在二甲医院复审自评工作中，通过对医院各项工作的全面评估，结果显示医院在多个方面取得了显著成绩。首先，在医疗质量方面，医院严格执行诊疗规范，医疗差错率较上年度下降了15%，患者满意度达到90%以上。具体案例包括，通过优化手术流程，缩短了患者等待手术时间，提高了手术安全性。

(2)在医疗安全方面，医院强化了医疗质量安全管理，实施了一系列改进措施。例如，对医疗废物处理流程进行了优化，医疗废物分类正确率达到98%。此外，医院对医疗事故和医疗纠纷进行了统计分析，发现并解决了多个潜在的安全隐患。数据显示，自评以来，医院未发生重大医疗事故，患者投诉率较上年度下降了25%。

(3)在医疗服务方面，医院注重提升患者就医体验，开展了多项便民服务措施。如增设了预约挂号、导医服务、健康咨询等，有效提高了患者就医效率。同时，医院还加强了与患者的沟通，通过开展健康教育活动，普及健康知识，提高了患者的健康素养。据统计，自评期间，医院开展健康教育活动20余场，参与人数超过5000人次，有效提升了患者的满意度。在综合评估中，医院在医疗服务方面的得分较上年度提高了20分。

四、存在的问题与不足

(1)在二甲医院复审自评过程中，发现医院在医疗质量管理方面存在一些不足。例如，部分科室的病历书写规范性有待提高，病历完整率仅为85%，较二甲医院标准低5个百分点。具体案例中，某科室病历中存在关键信息缺失，影响了医疗质量和医疗安全。

(2)在医疗安全方面，尽管医院感染发生率有所下降，但仍有部分环节存在风险。例如，医院感染监测系统数据显示，一月份医院感染发生率为0.8%，虽低于年度目标，但较去年同期上升了0.2个百分点。其中，手术室感染率较高，达到1.5%，需要进一步加强感染防控措施。

(3)在医疗服务方面，患者就医体验仍有待提升。例如，部分科室预约挂号等待时间较长，最长可达2小时，影响了患者就医效率。此外，部分科室导医服务有待加强，患者对导医服务的满意度仅为75%，较去年