RB财险公司商业医疗保险的风险管理改进策略研究.pdf

摘要

摘要

近年来，随着人们健康意识的提升和经济水平的增长，商业健康保险市场经

历了迅猛的发展，截止到2022年全国商业健康保险市场规模已达到8673亿元，

根据国务院相关部门联合发布的《关于推动社会服务领域商业保险发展的指导意

见》，目标设定为到2025年，努力实现商业健康保险市场的总规模达到2万亿元

以上。但伴随着商业健康保险市场的迅速扩大，保险市场中以逆向选择风险和道

德风险为主要代表的两类问题逐渐显露出来。

本文研究以RB财险公司为案例，借鉴国内外研究，深入探讨了商业医疗保险

领域中道德风险和逆向选择的根源、表现形式及其带来的影响。通过分析行业数

据、政策背景和发展历程，本文揭示了商业医疗保险的当前状况。进一步地，通

过对承保理赔流程、经营数据、风险案例分析以及问卷调查的深入研究，本文识

别了RB财险公司在商业医疗保险业务中存在的问题，并提出了针对性的风险管理

优化措施。

本文以RB财险公司为研究对象，针对问卷调查和案例分析相结合的方法，识

别了RB财险公司存在问题：（1）逆向选择严重且识别逆向选择的手段有效性不

足；（2）道德风险严重且识别道德风险的手段有效性不足；（3）产品设计端风

险控制手段不足；（4）保险申请过程透明度不足；（5）来自销售的激励错配。

针对这些问题，进而提出如下改进策略：（1）针对逆向选择风险，优化医疗保险

承保审核流程，改进风险审查机制与改进中老年人群的风险管理策略；（2）针对

道德风险问题，优化医疗保险理赔审核内容，加强员工的专业能力建设与推进保

单事中管理；（3）针对产品设计端的控制改进，建议提供差异化的保险产品和定

价；（4）针对保险申请过程透明度不足的问题，建议加强投保人教育和提高其责

任意识。（5）针对来自销售的激励错配的问题，建议在业绩考核中应涵盖客户满

意度、续保率、业务质量等长期指标，同时还要加强内部监管和合规性，加强销

售人员的培训。

本文研究了RB财险公司在商业医疗保险业务中存在的问题，这些问题也是整

个商业医疗保险行业内普遍存在的。通过风险管理改进措施，RB财险公司能提升

商业健康保险业务的整体业务质量，保障其在商业健康险领域健康、稳健的经营，

能有效帮助RB财险公司增强核心竞争力，走可持续发展道路。

关键词：商业医疗保险，逆向选择，道德风险

I

ABSTRACT

ABSTRACT

Inrecentyears,withtheenhancementofpublichealthawarenessandthegrowthof

economiclevels,thecommercialhealthinsurancemarkethasexperiencedrapid

development.By2022,thenationalcommercialhealthinsurancemarketsizehad

reached867.3billionyuan.AccordingtotheGuidingOpinionsonPromotingthe

DevelopmentofCommercialInsuranceintheSocialServiceField,jointlyissuedby

relevantdepartmentsoftheStateCouncil,thetargetissettostrivetoachieveatotal

marketsizeofcommercialhealthinsuranceofover2trillionyuanby2025.However,as

thecommercialhealthinsurancemarketrapidlyexpands,twomain