6 骨科围手术期VTE筛查与防治.ppt

*/wps/portal/!ut/p/a0/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9wMDAx8jfULsh0VAdAsNSU!/?bone=Femursegment=ShaftsoloState=lyteframecontentUrl=srg/popup/further_reading/PFxM2/46_Thromboemb_prophyl.jsp*从德国创伤协会创伤登记数据库(TR-DGU)中选取7937例创伤患者，其中146例创伤后住院期间发生VTE。结果显示，VTE发病率为1.8%，其中约2/3的VTE发生在创伤后前3周。右图显示：发生VTE的创伤患者死亡率为13.7%，显著而未发生VTE的患者死亡率为7.4%，组间具有统计学差异，P=0.004。由此可见，创伤患者早期VTE发生率，合并VTE显著增加死亡风险。*纳入台湾全民健康保险研究数据库中选取1998-2007年期间134,034例髋部骨折住院、出院后随访3个月的患者。结果显示，髋部骨折患者3个月内症状性VTE发生率约为0.77%；既往有DVT和PE的创伤骨科患者症状性VTE复发率高。研究说明，台湾髋部骨折患者VTE发生率低，但对于高风险患者仍需预防抗凝。*首选，我们回顾抗凝药物发展历程。从二十世纪三十年代普通肝素问世以来，抗凝药物经历了几个阶段，从最初应用的多靶点作用的肝素类到后期问世的单靶点口服抗凝药物，我们可以看出，单靶点，口服，无需监测的特点是抗凝药物发展的大趋势。每一次发展都可以说是抗凝领域的一个里程碑，2008年，口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（拜瑞妥）的上市更是开启了简便优效抗凝的新时代。*DVT传统抗凝治疗方案具有种种局限性，那么我们是否有更好的选择呢？2012年中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中明确推荐DVT早期抗凝治疗可以选择新型口服抗凝药，如直接Xa因子抑制剂利伐沙班等。并明确指出利伐沙班的临床特点，如治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能，单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。Background*首先看拜瑞妥治疗DVT的疗效。拜瑞妥在DVT治疗领域开展的EINSTEINDVT研究是一项国际多中心、随机、开放、事件驱动的非劣效性研究，纳入3449例患者，随机分为利伐沙班组或传统抗凝方案组，疗程为3、6、或12个月；利伐沙班组方案为前21天15mg每日两次，21天之后20mg每日一次；传统抗凝方案组给予依诺肝素1.0mg/kg每日两次，至少5天，联合VKA，目标INR2.5（INR范围2-3）。主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血。如图所示：在主要疗效终点方面，拜瑞妥口服单药抗凝治疗DVT，其疗效不劣于依诺肝素/VKA，有效治疗DVT，且无需注射、无需监测INR。*安全性方面：就医生最关注的大出血而言，拜瑞妥确证的安全性，不增加大出血风险。EINSTEINDVT研究结果显示，拜瑞妥大出血的发生率0.8%，依诺肝素/VKA组委1.2%，二者相当，无显著性差异。且在年龄、性别、体重、肾功能不全各亚组中结果一致。*肝素诱导的血小板减少症(HIT)是一种免疫介导的疾病，临床表现为使用肝素后血小板数量的减少，如图所示，骨科大手术后肝素治疗组血小板减少症的发生情况显著高于非拜瑞妥组。进一步说明拜瑞妥拥有更多安全性优势。*HIT常见于肝素使用后5~10天，一旦发生HIT便会引发引起广泛的动、静脉血栓形成和其它一些严重后果，如导致的截肢率为9%-11%，病死率可高达30%。*基于拜瑞妥大型研究证据，2009《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》推荐了拜瑞妥用于VTE预防，2012《中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》推荐了拜瑞妥用于DVT的治疗。***骨科围手术期VTE防治L.CN.MKT.GM.02.2016.4482目录创伤患者VTE流行病学创伤患者VTE的预防创伤患者VTE的治疗这些熟悉的面孔，您是否还记得？我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡1978年死于骨科手术后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2009年死于VTE创伤骨科患者VTE发生率高骨折部位DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤?29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤?47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折??10-6110-292-80.5