医疗保险费用的偿付.ppt

一、医疗保险费用偿付概述患者医疗服务提供者医疗保险机构（医院、医生、诊所）雇主医疗服务提供者被保险人费用支付医疗服务传统医疗服务中的双方交换关系保险费医疗服务自付费用支付费用保险费医疗保险中的三方交换关系医疗保险费用偿付的原则量入为出医疗费用偿付总额只能低于或等于而不得超过筹资水平。权利与义务对等参保给付、未参保不给付符合保险合同规范医疗保险费用偿付范围仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用，其他非直接医疗费用，一律不予偿付。有限偿付一、医疗保险费用偿付概述一、医疗保险费用偿付概述一、医疗保险费用偿付概述医疗保险费用偿付的原则按偿付对象分类间接支付：指被保险人发生医疗费用后，被保险人先向医疗服务提供者支付费用，然后再按规定向医疗保险机构报销，由医疗保险机构对被保险人进行一定的补偿。按偿付水平分类直接支付：向被保险人直接付费全额偿付：指医疗费用全部由保险机构偿付，被保险人享受免费医疗部分偿付：指医疗保险机构只承担部分医疗费用，包括实行起付线、按比例给付、封顶线等形式。一、医疗保险费用偿付概述医疗保险费用的偿付体制A.集中统一的偿付模式定义：是指一个国家或地区，医疗保险基金集中于单个偿付人，并由该偿付人以分配预算基金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。地方政府作为单一偿付人联邦政府作为单一偿付人模式省政府作为单一偿付人三种模式一、医疗保险费用偿付概述比较集中的准统一偿付模式定义：指多渠道筹集到的医疗保险基金集中到一定的社会医疗保险机构，由他们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。分散独立的偿付模式定义：是指在公、私营医疗保险并存或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。一、医疗保险费用偿付概述医疗保险费用偿付方式的发展趋势壹贰偿付模式由分散独立向集中统一发展叁偿付体制由分离式相结合式发展肆偿付标准由全额支付向部分支付发展伍偿付方式由后付制向预付制发展一、医疗保险费用偿付概述二、医疗被保险方的偿付方式②上海市城镇居民医疗保险起付线起按比例分担的难点：自付比例的合理确定自付比例过低，对被保险人制约作用很小，达不到控制医疗费用不合理增长的目的自付比例过高，可能会超越被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求为使按比例分担方式更加完善，在医疗保险的操作过程中，可采用变动比例自付或相应的辅助办法321二、医疗被保险方的偿付方式三、医疗保险方的偿付方式缺点：由于按服务项目付费属于后付制类型，难以在事前对医疗服务提供者树立正确的费用导向；服务提供者会把医疗卫生引上高、精、尖诊疗技术，忽视卫生保健工作；为医疗服务提供者提供了较多的经济刺激和机会，容易产生供方诱导需求的现象；事后审核大量的服务项目和收费账单，管理工作量大，管理成本高。三、医疗保险方的偿付方式三、医疗保险方的偿付方式不能很好的保障质量；01医生收入与服务数量无关，服务积极性下降，服务效率低下；02被保险人就医的医院相对固定，不利于医院的竞争；03需谨慎地设计各医院包干人群的划分、定点医院体系和转诊医疗体系的制定和完善、各医院的利益划分等。04缺点：三、医疗保险方的偿付方式三、医疗保险方的偿付方式三、医疗保险方的偿付方式BCA医院出于降低医疗成本的需要，开发、推广和应用高新医疗技术的积极性下降。各种疾病偿付标准的制定较为困难；可能促使医院或医生推诿患者，提高被保险人的疾病等级；ACB缺点：三、医疗保险方的偿付方式三、医疗保险方的偿付方式三、医疗保险方的偿付方式三、医疗保险方的偿付方式未考虑医生服务的产出质量；01这种偿付方式在制定标准时需要收集大量的资料并运用复杂的计算方式，成本较高。02缺点：①在制定标准时未考虑医生能力和病人的严重程度；三、医疗保险方的偿付方式