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医院自查自纠工作报告通用6

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我国医疗行业规范化、标准化管理的大背景下，为了提升医疗服务质量、保障患者权益而开展的一项重要活动。本年度，我院积极响应国家卫生健康委员会的号召，结合医院实际情况，全面开展了自查自纠工作。此次自查自纠工作共涉及医疗、护理、药剂、财务、设备等十多个部门，参与人数超过200人，覆盖了我院全部医疗服务流程。

(2)自查自纠工作期间，我们严格按照国家相关法律法规和行业标准，对照医院各项规章制度，逐项排查，确保不留死角。通过自查，共发现各类问题50余项，其中包括医疗文书不规范、药品管理存在漏洞、医疗设备维护不及时等问题。例如，在药品管理方面，我们发现部分药品的储存条件不符合规定，存在过期或变质的风险，对此，我们已及时进行整改，确保药品安全。

(3)在自查自纠过程中，我们注重案例分析和问题根源挖掘。例如，针对医疗文书不规范问题，我们分析了近一年内医疗纠纷案例，发现大部分纠纷都与医疗文书记录不准确、不完整有关。针对这一问题，我们制定了详细的医疗文书规范培训计划，并对所有医护人员进行了专项培训，确保医疗文书的规范性和准确性。此外，我们还建立了医疗文书质量监控机制，定期对医疗文书进行抽查，确保整改措施得到有效落实。

二、自查自纠工作内容

(1)自查自纠工作内容主要包括对医院各项规章制度的执行情况进行全面检查。我们针对医疗安全、医疗质量、医疗服务、医疗环境等方面制定了详细的检查清单，共计100多项检查项目。通过自查，我们对医院内部管理流程进行了全面梳理，对发现的问题进行了详细记录，确保每个环节都得到有效监督。例如，在医疗安全方面，我们检查了手术室的消毒流程、无菌操作规范等，确保手术安全无虞。

(2)在自查过程中，我们特别关注了医疗质量管理的各个环节。通过对病历、处方、医嘱等医疗文书的审查，我们发现了部分病历记录不完整、医嘱不规范等问题。针对这些问题，我们组织了专项培训，提高了医护人员对医疗质量管理重要性的认识。同时，我们还引入了第三方评审机制，对医疗质量进行定期评估，确保医疗质量持续提升。据统计，经过自查自纠，我院医疗质量评分提高了15个百分点。

(3)自查自纠工作还涉及对医院服务流程的优化。我们通过对患者就诊流程、住院流程、出院流程等进行梳理，发现了一些影响患者就医体验的问题。例如，患者候诊时间过长、部分科室就诊环境拥挤等问题。针对这些问题，我们采取了增设导诊台、优化排队系统、改善就诊环境等措施，有效缩短了患者候诊时间，提高了患者满意度。据调查，经过自查自纠，我院患者满意度提高了20个百分点，患者投诉率下降了30%。

三、自查自纠工作发现的主要问题

(1)在自查自纠过程中，我们发现医疗文书管理存在不少问题。部分病历记录不完整，医嘱执行不规范，存在安全隐患。例如，某患者病历中手术记录缺失，导致术后护理出现困难。

(2)药品管理方面存在明显漏洞，部分药品储存条件不符合规定，存在过期或变质的风险。同时，药房药品调配流程不够规范，有时出现调配错误的情况。

(3)医疗设备维护不及时，部分设备出现故障时未能及时维修，影响了正常诊疗工作。此外，医护人员对部分新设备的操作培训不足，导致设备使用效率不高。

四、自查自纠工作整改措施及成效

(1)针对医疗文书管理问题，我们立即启动了整改计划。首先，对所有医护人员进行了医疗文书规范培训，确保医嘱和病历记录的准确性。同时，建立了医疗文书质量监控小组，定期对病历进行检查，提高了病历质量。经过一段时间的整改，病历合格率提升了25%，医疗纠纷减少了30%。

(2)对于药品管理问题，我们重新制定了药品储存和调配流程，确保药品安全。对药房进行了全面清理，对过期和变质的药品进行了淘汰，并加强了药品储存条件的监控。整改后，药品调配错误率降低了40%，药品过期现象减少了80%。

(3)针对医疗设备维护问题，我们成立了设备维护小组，定期对设备进行检查和维护。同时，对所有医护人员进行了新设备操作培训，提高了设备使用效率。通过整改，设备故障率下降了50%，设备正常运行时间提升了30%，确保了医疗工作的顺利进行。

五、自查自纠工作总结与展望

(1)本年度的自查自纠工作，是我院历史上规模最大、覆盖面最广的一次自我监督和提升活动。通过这一系列的工作，我们深刻认识到医院在管理、服务、医疗质量等方面存在的不足。在整改过程中，我们严格按照国家相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，采取了一系列切实有效的措施。通过这些努力，我院的整体医疗服务质量得到了显著提升。

在医疗文书管理方面，我们通过建立病历质量监控体系，实现了病历的规范化管理，有效降低了医疗纠纷的发生。据数据显示，自查自纠前，我院每月发生的医疗纠纷数量为10起，而经过整改后，这一数字下降至4起，