合并冠心病病人非心脏手术的麻醉.ppt

●冠心病的危险性评估冠心病的危险性评估临床评估?外科手术对心血管风险的影响（一）临床评估?虽然目前普遍采用的是危险因素评分Goldman计分法第一章节危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：术前有充血性心衰体征????11分（如奔马律、颈静脉压↑）16个月内发生过心肌梗死???10分2室性早搏＞5次/分?????7分3非窦性心律或房性早博????7分4年龄大于70岁??????5分5急诊手术???????4分6主动脉瓣显著狭窄?????3分7胸腹腔或主动脉手术????3分8全身情况差??????3分9合计：????????53分10根据计分多少分为4级：级?良好?0—5分?级?较好?6—12分?差?13—25分?级?极差＞26分(死亡病人半数在此级)。但对CHD患者重要的临床评估有急性充血性心力衰竭（CHF）：是围术期最危险的因素。心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加。不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。单击此处添加小标题糖尿病：无症状性心肌缺血和心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。单击此处添加小标题高血压:是CHD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。单击此处添加小标题冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到1%以下。（二）外科手术对心血管风险的影响??单击此处添加小标题胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的2～3倍;单击此处添加小标题而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零;单击此处添加小标题大血管手术围术期心梗，心衰和心脏死亡危险性更高;单击此处添加小标题麻醉和手术时间长短也影响心脏并发症。总结如下：添加标题添加标题添加标题高风险手术(发生率5%)：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术(3h)、大量失液失血手术；中风险手术(发生率5%):头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术；低风险手术(发生率1%):内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。●心绞痛史●心梗病史药物治疗史CHD病人接受非心脏手术时的主要危险因素有一下几点：不稳定心绞痛3～6个月内急性心肌梗塞充血性心衰顽固性室性心率失常EF35%，左主干或多支冠脉狭窄心脏扩大休息状态ECG缺血表现中～重度高血压(SBP180mmHg)急症手术胸腔或上腹部手术三、术前准备CBA了解病史体检?术前用药（一）了解病史??仔细询问以下病史：心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同。心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断CHD的重要依据，应了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度，发作前的HR、BP水平，以及终止心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显增加。logo术前心功能：容易疲劳，以前可顺利完成的体力活动现难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全。运动耐受力：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一。良好的运动耐力，如病人可步行1～2km，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的可能性很小，相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动脉病变越重，围术期危险性越大。运动耐力差病人常需进一步检查治疗。二）体检???病人应根据需要进行下列检查：胸部X线：CHD病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全。有报道胸部X线表现心脏扩大的CHD病人70%射血分数小于0.40，易发围术期心脏并发症。