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基层卫生院院感自查报告(精选8)

一、自查背景及目的

(1)近年来，随着我国医疗卫生事业的快速发展，基层卫生院作为公共卫生服务的重要载体，承担着为广大农村居民提供基本医疗保健服务的重任。然而，在快速发展的同时，基层卫生院在院感防控方面也面临着诸多挑战。据统计，我国基层卫生院院感事件发生率逐年上升，其中以呼吸道感染、肠道感染等常见感染为主。为了有效预防和控制院感事件的发生，提高基层卫生院的医疗服务质量，保障人民群众的健康权益，我院于近期开展了全面的院感自查工作。

(2)本次自查工作是在国家卫生健康委员会关于基层医疗机构院感防控工作的相关要求指导下进行的。自查过程中，我院严格按照《基层医疗机构医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》等文件要求，结合我院实际情况，制定了详细的自查方案。自查内容涵盖了医院感染管理组织架构、制度建设、人员培训、预防措施、消毒隔离、医疗废物处理等多个方面。通过自查，旨在查找我院在院感防控工作中存在的薄弱环节，及时进行整改，确保各项防控措施落实到位。

(3)自查过程中，我院组织了专门的院感防控自查小组，由院感管理负责人牵头，相关科室负责人和业务骨干参与。自查小组通过查阅资料、现场检查、人员访谈等方式，全面了解了医院感染防控工作的开展情况。在自查过程中，发现了一些问题，如部分科室对院感防控意识不足，消毒隔离措施执行不到位，医护人员手卫生意识薄弱等。针对这些问题，我院高度重视，要求相关科室立即整改，并制定了相应的整改措施，确保自查工作取得实效。

二、自查内容及发现的问题

(1)本次自查重点针对医院感染管理组织架构进行了全面审查。经查，我院已设立医院感染管理办公室，但发现其人员配置不足，仅有1名专职院感管理人员，且缺乏专业的院感防控知识和技能。在制度建设方面，虽然制定了《医院感染管理制度》等文件，但实际执行过程中存在一定程度的偏差。例如，某科室在执行无菌操作规程时，由于操作人员对规程理解不够深入，导致手术器械消毒不彻底，增加了感染风险。此外，医院感染监测系统尚不完善，未能实现实时监测和预警，对潜在风险的识别和应对能力不足。

(2)在人员培训方面，自查发现，我院医护人员院感防控知识掌握程度参差不齐。尽管定期组织医护人员进行院感防控培训，但培训效果并不理想。以手卫生为例，一项针对我院医护人员的手卫生依从性调查显示，仅有60%的医护人员能够达到规范洗手标准。此外，医护人员对个人防护用品的使用也存在问题，如部分医护人员在操作过程中未能正确佩戴口罩，增加了交叉感染的风险。以某次流感高发期为例，我院某科室由于医护人员防护措施不到位，导致3名患者发生呼吸道感染。

(3)消毒隔离方面，自查发现我院消毒设施设备配备不足，部分科室消毒设备老化，影响消毒效果。例如，某科室的紫外线消毒柜已使用超过5年，未能达到国家规定的消毒标准。此外，消毒剂的储存和使用也存在问题，如消毒剂过期、标签不清等，增加了交叉感染的风险。在医疗废物处理方面，自查发现部分科室的医疗废物分类不规范，未严格执行“日产日清”制度，存在安全隐患。以某次医疗废物检查为例，我院某科室医疗废物分类错误率达到40%，对环境卫生造成了严重影响。

三、整改措施及下一步工作计划

(1)针对医院感染管理组织架构不足的问题，我院将立即增配专职院感管理人员，并计划在年底前完成对全体医护人员的院感防控知识再培训。同时，将优化医院感染监测系统，实现实时监测和预警，提高风险识别能力。

(2)为提升医护人员院感防控意识，我院将制定更为严格的培训计划，确保每位医护人员都能够熟练掌握手卫生、个人防护用品使用等基本操作。此外，将对医疗废物处理流程进行重新梳理，确保医疗废物分类准确，严格执行“日产日清”制度。

(3)针对消毒隔离设施设备老化的问题，我院计划在近期内更新部分消毒设备，并定期对消毒设备进行维护保养。同时，加强消毒剂的管理，确保消毒剂在有效期内使用，并定期对消毒效果进行检测。通过这些整改措施，旨在全面提升我院的院感防控水平，保障人民群众的健康安全。