预征对象身体初检和病史调查表(A4纸双面打印).pdf

预征对象身体初检和病史调查表

县（市、区）镇（街道、乡）

身份

姓名性别

证号

图案

现住址内容照

文身

身高cm体重kg累计cm片

长径

左/右/左耳m

身

视力听力

体明显

右耳m嗅觉

初斜眼

检不等长血压

情况

四肢

功能障其他

碍情况情况

一、应征公民本人是否有以下病史：

1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。

2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史，严重口吃，呆、傻、痴。

3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。

病

4、近3年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。

史

5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病，疥疮，牛皮癣，头部黄癣，与麻风病人有密切

调

接触史。

查

6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。

内

7、慢性腰腿痛，关节痛，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，外伤史，骨折史，习惯性脱

容

臼史，严重脱肛，疝气。

8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。

9、其他不适宜服兵役的疾病史。

二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。

请如实填写，如有隐瞒，责任自负：

有无以上病史：。如有，是否已治愈：。

本

人

本人于年月在医院曾经接受

和

家

手术治疗疾病。

长

意

本人签名：家长签名：

见

年月日

应征公民送检条件

有下列情况之一者不送站体检：

一、男性身高不足160cm，体重超过标准体重30%或低于标准体重的15%，女性身高不足158cm，

体重超过标准体重20%或低于标准体重的15%。

二、影响劳动的慢性腰腿痛、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎，严重脱肛，疝气。

三、面颈部文身，带有色情、暴力和非法组织标志的文身。

四、疥疮，与麻风病人有密切接触史（共同生活，同吃，同住等），