小儿腰椎穿刺术-临床技能实训.pptx

小儿腰椎穿刺术

【场景】

01

【并发症】

02

【注意事项】

03

【临床经验】

04

【评分表】

05

【场景】

一天，正值王医生坐诊，突然一对父母抱着一个孩子冲进诊疗室：“医生，我孩子又抽痉了，快救救他……”只见3岁的孩子，双眼凝视，口吐白沫，上肢屈曲抽动，面色发绀……

问题一：

医生此时该怎么处理患者呢？

答：

立刻止痉。

（1）迅速将患儿放置抢救床上，鼻导管吸氧，测肛温，同时开放静脉。

（2）置患儿头侧位，口中放入用纱布包裹的压舌板，防止舌被咬伤。

（3）控制惊厥，首选苯巴比妥，每次5～7mg/kg，肌内注射。或地西泮每次0.1～0.3mg/kg，肌内注射或静脉滴注。

（4）治疗脑水肿，由于该患儿反复抽搐，控制补液量预防脑水肿，同时选用利尿剂呋塞米，每次0.5～1mg/kg，静脉推注。

问题二：

测得患儿体温38.5℃，经过抢救用药，患儿抽搐缓解，哭出声来。但查体，颈项强直，Kernig征阳性，Babinski征阳性。追问病史，患儿发热3天，一天内抽搐2次。作为医生又该如何进一步处理呢？

（1）即刻收入住院。

（2）准备腰椎穿刺术以明确病因。

问题三：

如何给3岁的孩子作腰椎穿刺术呢？

1．操作前准备

（1）医生准备：详细询问患者病史。与患者监护人说明腰椎穿刺的目的和方法，以及可能出现的并发症，取得患者家属理解并签知情同意书。清洗双手，戴无菌帽和口罩。

（2）患者准备：做好患儿的安抚工作，必要时可用镇静剂。穿刺点覆盖的敷料勿浸湿以防感染，3天可取下。穿刺点如有出血应及时报告医生。

（3）物品准备：常规消毒治疗盘，腰椎穿刺包，无菌手套，无菌注射器，洞巾，消毒剂，麻醉剂，纱布，胶布，清洁干燥的玻片及推片若干，按需准备细菌培养管、免疫分型管、注入药物等。

2．操作要点

（1）首先与家属交谈病情，交待做腰椎穿刺术的意义及并发症，并让家属签字。

（2）3岁孩子应有2名以上医生共同协助腰椎穿刺术。

（3）助手立于穿刺者对面，将患儿侧卧，左手将其膝弯，右手置其颈后，使背部呈弓形，靠近桌缘，背面与桌面保持垂直。

（4）确定穿刺点：一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，取第3～4或4～5腰椎棘突间隙（小婴儿穿刺应选择4～5腰椎棘突间隙）（见图35-1）。

图35-1腰椎穿刺术的体位和部位

（5）常规消毒皮肤后戴无菌手套铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉。局麻，打皮丘，自穿刺点垂直进针。后稍斜向头侧徐徐推进，逐层浸润皮内、皮下到棘间韧带等深部组织，注意回抽有无出血，然后拔针。

（6）术者用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针按上述穿刺点及方向缓慢刺入。针尖斜面向上（因硬膜纤维与脊柱平行）。进针深度2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（防止脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见无色透明脑脊液流出。

（7）在放液前先接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH

2

O或40～50滴/分）。如疑有脑压过高者，须将针芯局部阻留针口，以免脑脊液外流过快发生意外。

（8）以3个消毒试管分装脑脊液，送常规，培养，生化检测。

（9）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，穿刺点用无菌纱布按压并覆盖，胶布固定。术后嘱患者去枕平卧4～6h，以免引起术后低颅压性头痛。

（10）做好穿刺记录。

【并发症】

（1）麻醉意外。

（2）穿刺针断裂。

（3）穿刺部位感染，出血。

（4）穿刺损伤脊髓神经，引起双下肢瘫痪

（5）出现脑疝，呼吸停止

【注意事项】

（1）严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳盘水肿或有脑出血先兆者，禁忌穿刺。

（2）严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤，采集脑脊液应立即送检。放脑脊液时勿过快，防止脑疝。

（3）须有助手配合，操作要熟练，避免粗暴，拔针时应缓慢，以免形成脑脊液漏。

（4）穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。发现异常立即向上级医师报告，停止操作并协助抢救。

【临床经验】

（1）患儿做腰椎穿刺术要求体位正确，有助于顺利进针。

（2）年龄越小，穿刺部位越低，以防损伤脊髓神经。

（3）缓慢进针，有突破感即停止进针。

（4）操作中应密切注意患儿的一般情况。

【评分表】

表35-1为小儿腰椎穿刺术评分标准。

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