《怎样书写规范病历》课件.pptVIP

*******************怎样书写规范病历课程导语提高诊疗水平规范病历书写是提高诊疗水平的重要保障，有助于确保患者的医疗安全和权益。促进医疗沟通清晰、完整的病历记录可以有效促进医护人员之间的沟通和协作，提高诊疗效率。维护患者权益规范病历书写有利于维护患者的知情权和自主选择权，保障患者的医疗安全。规范病历的重要性法律依据规范病历是医疗机构依法执业的重要依据，也是维护患者权益的关键。医疗质量规范病历是提高医疗质量的关键，能够帮助医护人员更好地记录诊疗过程，避免医疗纠纷。科研基础规范病历是进行医学研究的重要数据来源，可以为医疗发展提供数据支撑。病历书写的基本要求1准确性记录真实情况，避免主观臆断或信息偏差。2完整性内容全面，涵盖患者的病情、治疗、护理等信息。3客观性以客观事实为依据，避免个人情感或主观推测。4规范性符合医疗规范和相关法律法规的要求。常见病历书写问题分析信息缺失病历记录内容不完整，缺少关键信息，如患者的过敏史、既往史等。记录不准确病历记录与实际情况不符，如时间、剂量、症状描述错误。主观描述过多病历记录中充斥着主观推断和个人感受，缺乏客观证据支撑。格式不规范病历记录格式混乱，不符合相关标准规范，影响阅读和理解。病历书写的基本流程1接诊医师接诊病人，询问病史，进行体格检查。2诊断根据病史和体格检查结果，作出诊断。3治疗制定治疗方案，进行治疗，并记录治疗过程。4随访定期随访患者，评估治疗效果，调整治疗方案。5出院患者出院时，填写出院小结，记录病情变化和治疗结果。病史记录的规范化详细准确记录患者的症状、体征、既往史、家族史、个人史等，要准确、完整、客观。时间顺序按时间顺序记录病史，以便于医生了解患者病情的发展过程。逻辑清晰病史记录要逻辑清晰，条理分明，便于阅读和理解。体格检查结果的标准化客观描述使用标准化的语言和术语描述体格检查结果，避免主观判断和模糊表达。例如，描述血压时使用数值，而不是“血压偏高”或“血压正常”。完整记录记录所有重要的体格检查结果，包括正常和异常发现。避免遗漏关键信息，确保病历记录完整准确。逻辑顺序按照标准的体格检查顺序记录结果，方便医生和其他医疗人员快速理解和参考。清晰易懂使用简洁明了的语言和术语，确保病历记录清晰易懂，避免专业术语和缩写，除非必要。检查结果的客观化避免主观描述用客观指标代替主观判断，例如，避免使用“正常”、“轻微”等模糊描述，而使用具体数据和测量结果。使用标准化术语使用标准化的医学术语，例如，使用国际通用的诊断标准和疾病分类体系。记录原始数据记录原始数据，例如，记录检查结果的原始数据，而不是对数据的解释。诊断信息的完整性1疾病诊断明确写出疾病诊断名称，并符合诊断标准.2诊断依据列出支持诊断的临床表现、辅助检查结果等.3诊断分级根据疾病的严重程度，明确写出确诊、疑似、排除等诊断分级.诊疗过程的详细记录记录时间：记录时间要准确，包括年月日、时分秒。诊疗过程：详细描述诊疗过程，包括诊断、治疗、护理、手术等。医患沟通：记录医患沟通内容，包括患者的主诉、询问、病情变化等。用药信息的规范书写药物名称规范书写药物的通用名，并明确剂型和规格。剂量和用法精确记录药物的剂量、频率和给药途径。用药时间明确用药的开始时间、结束时间和疗程。用药反应记录患者在用药过程中的不良反应和过敏反应。出院小结的重点内容患者基本信息姓名、性别、年龄、住院号、住院时间等。诊断及治疗主要诊断、辅助诊断、治疗方案、疗效评估等。出院情况患者出院时的身体状况、康复情况、用药建议、复诊时间等。病历文字表达的规范要求准确无误病历内容要真实准确，避免错别字，并使用规范的医学术语。简洁明了病历语言要简洁明了，避免冗长重复，做到言简意赅。客观公正病历记录应客观描述病情，避免主观臆断，避免使用过于肯定或否定的词语。逻辑清晰病历内容应逻辑清晰，层次分明，体现诊疗过程的完整性和逻辑性。病历书写常用缩写及注意事项常用缩写了解常用缩写可以提高病历书写效率。例如：“诊断”可以简写为“Dx”,“治疗”可以简写为“Tx”,“手术”可以简写为“Op”。但是，缩写要规范，避免使用过于模糊的缩写。注意事项规范使用缩写，避免使用非标准缩写，确保病历内容的清晰准确。例如：“体温”应该使用“T”而不是“Temp”。同时注意缩写要与上下文相关联，避免造成误解。病历书写中易犯的常见错误信息遗漏关键信息缺失，例如患者的过敏史、既往病史、用药史等。记录不完整检查结