昏迷的急诊诊断思孔娟.ppt

意识障碍程度的简单判断方法检查程度言语理解痛觉反应吞咽反射角膜反射对光反射瞳孔大小肌腱反射呼吸调节循环调节温度调节清醒良好++++等大++++嗜睡唤醒时可++++等大++++轻度昏迷-++++等大++++中度昏迷-±±±±异常±+++重度昏迷-----散大-障碍障碍障碍第37页,共39页，星期六，2024年，5月昏迷的急诊处理第38页,共39页，星期六，2024年，5月急救处理原则(一)迅速清理呼吸道，保持气道通畅(二)建立静脉通道，维护循环功能(三)迅速控制外出血，保护脊髓(四)处理脑水肿，保护脑功能(五)控制抽搐，预防感染，控制高热第39页,共39页，星期六，2024年，5月**昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。**人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。前者指的是人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；后者指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。**1)起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒。(2)亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等。(3)渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等。(4)阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等。(1)昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛网膜下腔出血。(2)昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能。(3)昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢性脑病之可能。(4)昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅内占位性病变的可能。(5)昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血。(6)发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世念头的要注意病人有无服毒的可能。**(1)有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能。(2)有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有无脑栓塞之可能。(3)对有糖尿病病史的病人应详细了解平日用药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷的发生，同时还要联想到有无因并发脑血管病、肾脏和心脏疾病而昏迷的可能。(4)有慢性肾脏疾患病史者应考虑尿毒症性脑病、透析性脑病及平衡失调综合征，有慢性肺部疾患病史者要想到肺性脑病的可能。(5)外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下(外)血肿的可能。(6)有疫区居住史的要想到相关的传染病如脑型疟疾、流行性出血热等所致的昏迷。(1)病人处于高热且通风差的环境，应考虑中暑或高热昏迷的可能。(2)室内有煤炉，应考虑一氧化碳中毒。(3)有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。**1)体温过高，多见于中暑、重症感染、脑干出血等病变。(2)体温过低，往往是休克、低血糖、甲状腺功能低下和某些药物中毒的表现之一。(3)通过观察昏迷病人呼吸节律与频率的变化，可初步判断病人的病变部位：1)呼吸频率增快多提示呼吸性碱中毒，可见于肺炎、心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人呼吸深快提示病人可能有代谢性酸中毒发生。2)呼吸频率减慢多见于一些药物中毒(吗啡、巴比妥类药物)、颅内压增高和脑出血性病变。3)呼吸节律不规整见于脑干呼吸中枢损害。(4)心律失常多见于心脏本身的病变，如昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现则提示颅内压增高。(5)血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人。血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引起的昏迷。(6)皮肤、粘膜的变化常常能为我们提供重要的线索：1)口唇青紫提示缺氧，皮肤苍白提示贫血。2)面部樱桃红色提示一氧化碳中毒。3)皮肤、巩膜黄染常提示病人有肝性脑病、溶血性疾病、钩端螺旋体病所致昏迷的可能。4)发现肘前部有多个注射针斑要注意病人是否为静脉吸毒者。5)病人口唇周围疱疹可见于单纯疱疹病毒脑炎。6)皮下发现出血点或淤斑可见于败血症、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。7)对病人呼出气体及呕吐物的气味也要留心，如：大蒜味提示有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒性昏迷等。**神经系统检查神经系统检查是昏迷病人检查中重要的一环，对原因未明的昏迷病人重点要进行以下几方面的检查。(1)眼部检查：1)瞳孔：瞳孔的大小形状对神经系统病变以及某些代谢中毒性疾病有较大的诊断意义。但应当注意的是在发现病人瞳孔异