4 骨科大手术围术期加速康复管理（建议：省级年会大会讲题、加速康复专题会议使用）.ppt

加速康复：是“各流程”的优化管理1.患者教育3.手术日饮食及输液管理5.围术期血液管理7.VTE预防9.睡眠管理11.优化引流管应用13.优化尿管应用15.功能锻炼17.随访管理2.营养支持4.微创技术6.预防感染8.优化镇痛方案10.优化止血带应用12.伤口管理，减少渗液、肿胀14.预防恶心、呕吐16.出院后管理《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7系统工程，环环相扣更需要“多学科”的优化合作ERAS主刀医生护士卫计委康复师院长麻醉师模块化集成管控，通力协作优化患者教育医护一体进行视频宣教介绍手术过程如何控制疼痛如何缓解焦虑何时出院可减少住院时间和增加患者满意度咳嗽、上楼训练，提升心肺功能术前关节功能锻炼主动肌力锻炼术前健康指导《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-71神经丛（干）阻滞全身麻醉椎管内麻醉THR/TKR麻醉方式两种或两种以上麻醉方法联合应用可增加患者的舒适性，减少术中或术后的并发症2如全身麻醉联合局部浸润麻醉或椎管内麻醉使患者术中更为舒适，增加术后的镇痛效果3单一或联合应用均安全有效优化麻醉《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7优化镇痛术前术中术后出院后预防性镇痛：塞来昔布镇静催眠：安定、思诺思1.塞来昔布+PCA或盐酸羟可酮2.塞来昔布+PCA或曲马多镇静催眠：安定、思诺思1.切口浸润麻醉：罗哌卡因200mg+80ml盐水，切口周围细针多点浸润2.镇痛泵（PCA）+切口浸润麻醉3.氟比洛芬酯+股神经或隐神经阻滞4.帕瑞昔布钠+切口浸润麻醉口服镇痛药为主根据疼痛评估，合理选择,减少用药《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7优化血液管理控制性降压术中血液回输抗纤溶药减少出血严格微创化操作术中平均动脉压降至基础血压的70%以上收缩压控制在110-90mmHg可以降低手术出血将微创理念贯穿于手术全过程预计术中出血量达全身血液的10%或者400ml以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输技术氨甲环酸THA切开皮肤前5-10minTXA15-20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1-2g局部应用

TKA松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10minTXA15-20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1-2g局部应用《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7优化VTE预防2016《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施优化VTE预防：术前评估出血高危活动性出血既往大出血未治疗的出血性疾病血小板减少症重度肾衰竭/肝衰竭急性脑卒中未控制的高血压12h内接受腰椎穿刺术、硬膜外或脊椎麻醉合并使用影响凝血机制的药物ACCP9《骨科手术患者VTE预防指南》Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S优化VTE预防：术前评估抗凝禁忌血友病病人（VIII、IX、XI）血小板减少症病人其它凝血障碍性疾病（血管性出血性疾病）这样的病人，要慎重以上病人应术前请血液科专家会诊指导优化VTE预防：基本预防手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带术后抬高患肢鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度优化VTE预防：物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）优化VTE预防：药物预防，抗凝最有效的手段随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增加总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geertsetal.Chest2001;Baueretal.NewEnglJMed2001;Erikssonetal.

NewEnglJMed2001;Lassenetal.Lancet2002;