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人民医院医疗质量万里行活动自检自查情况汇报

一、活动概述

(1)人民医院医疗质量万里行活动作为提升医疗服务水平的重要举措，于今年正式启动。活动旨在通过全面自查自纠，强化医疗质量管理，确保患者安全，提升患者满意度。活动覆盖全院各个科室和部门，包括临床、医技、行政、后勤等，确保医疗质量提升工作无死角、无盲区。

(2)在活动启动阶段，医院制定了详细的活动方案和实施计划，明确了活动目标、工作步骤、责任分工等。通过举办专题培训，加强医务人员对医疗质量管理规范、诊疗流程、医疗安全等方面的认识和理解，提高医务人员的质量意识和责任意识。同时，医院还加强了与患者的沟通，广泛收集患者意见和建议，作为改进医疗服务的重要参考。

(3)活动开展过程中，医院严格执行自查自纠制度，通过自查、互查、抽查等方式，对医疗质量进行全面检查。重点检查了病历书写、手术安全、用药安全、诊疗操作规范等方面，对发现的问题及时进行整改，确保医疗安全。此外，医院还积极引入第三方评估机构，对医疗质量进行客观评价，以更全面、更公正的视角发现和解决问题。

二、自查自检工作开展情况

(1)自活动开展以来，人民医院共组织自查自检活动20余次，涉及临床科室15个，医技科室8个，行政及后勤部门5个。通过自查，共发现医疗质量管理问题120余项，其中病历书写不规范问题30余项，手术安全风险点20余项，用药安全风险10余项。例如，在心内科自查中，发现部分病历记录存在缺失，如术前风险评估记录不完整，共涉及5位患者。

(2)针对自查发现的问题，医院制定了详细的整改措施，并明确责任人和整改时限。例如，针对病历书写不规范问题，医院组织了专题培训，对全体医护人员进行病历书写规范培训，并要求各科室负责人对病历质量进行定期检查。在实施整改过程中，共组织培训活动5次，参与医护人员超过200人次。此外，医院还引入了信息化管理系统，对病历书写过程进行实时监控，有效降低了病历书写不规范的问题。

(3)在自查自检过程中，医院还注重对整改效果的跟踪和评估。通过定期开展自查自纠“回头看”活动，确保整改措施落实到位。例如，在手术安全方面，医院对手术流程进行了全面梳理，制定了手术安全操作规范，并对手术安全风险点进行了重点监控。自活动开展以来，手术安全风险事件降低了30%，患者满意度提高了15%。在用药安全方面，通过加强药品不良反应监测和用药指导，患者用药安全得到了有效保障。

三、存在问题及原因分析

(1)在自查自检过程中，人民医院发现医疗质量管理方面存在一些突出问题。首先，部分科室病历书写不规范，导致医疗信息不完整，影响临床决策和医疗质量评价。据统计，病历书写不规范问题占自查发现问题的25%，其中包含诊断不明确、治疗记录缺失等。例如，神经外科在自查中发现，有3例患者的病历中缺少术前评估记录，影响了后续治疗方案的制定。

(2)其次，手术安全风险防控存在薄弱环节。尽管医院已制定了一系列手术安全操作规范，但在实际操作中，仍有部分医护人员对规范执行不到位，导致手术风险增加。数据显示，手术安全风险事件占自查发现问题的20%。以骨科为例，自查发现，有2例手术因医护人员操作失误，导致患者术后出现并发症。

(3)此外，用药安全方面也存在一定问题。部分科室在用药过程中，未严格按照医嘱执行，存在超剂量、不合理联合用药等现象。自查结果显示，用药安全问题占自查发现问题的15%。以儿科为例，自查发现，有5例患者的用药记录存在不合理之处，如未考虑患者的个体差异和药物相互作用，导致患者出现不良反应。这些问题反映出医院在用药安全管理方面仍需加强培训和监管。

四、整改措施及下一步工作计划

(1)针对自查自检中发现的问题，人民医院制定了以下整改措施。首先，加强对医务人员的培训，提高病历书写规范意识。医院计划在未来三个月内，对全体医护人员进行至少两轮病历书写规范培训，确保每位医务人员掌握正确的病历书写方法。同时，设立病历质量专项检查小组，每月对病历质量进行抽查，对存在问题进行通报和整改。

(2)为了提升手术安全水平，医院将进一步完善手术安全操作规范，并加强对手术流程的监控。具体措施包括：对手术科室进行风险评估，制定针对性的风险防控措施；对手术医护人员进行手术安全操作规范考核，确保每位医护人员熟练掌握手术安全操作流程；设立手术安全监控小组，对手术过程中可能出现的风险进行实时监控和预警。

(3)在用药安全方面，医院将加强药品不良反应监测和用药指导。具体措施包括：设立药品不良反应监测中心，对药品使用情况进行实时监控，及时发现并处理不良反应；对全体医护人员进行用药知识培训，提高合理用药水平；建立用药安全评估体系，对不合理用药行为进行评估和纠正。此外，医院还将定期开展用药安全知识讲座，提高患者对用药安全的认识。通过这些措施，医院旨在显著降低医疗风