中医病历书写培训讲座培训课件.pptxVIP

中医病历书写培训讲座;培训讲座目de;

住院病历质量管理依据:

一、中华人民共和国《执业医师法》

二、《中医病历书写基本规范》国中医药医政发〔二零一零〕二九号文件;主要内容

一、住院病历各级各类人员书写基本要求

二、住院病案规范书写de统一内容和格式基本要求

一、首页de填写

二、出院记录de规范要求

三、死亡记录de规范要求

四、入院记录（再次入院记录、二四小时入出院记

录、二四小时入死亡记录）要点

五、住院病历要求

六、首次病程记录要点

七、病程记录注意点;八、会诊单记录要求

九、医嘱单de书写要求

一零、修改病历记录de要求

一一、化验检查报告单记录和张贴要求

一二、专科表格式入院记录、出院记录de书写要求

三、出院病历装订和归档要求

四、中医住院病历书写和管理存在de主要问题和困惑

五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准;一、住院病历各级各类人员书写de基本要求;（二）负责住院病人所有病程记录de书写工作,或负责审查修改非执业医师书写de病程记录,同时必须及时亲自签字认可.尤其是手术记录或特殊诊疗后de操作记录手术者应及时记录和签字备查.

病程记录是住院病历资料de重要组成部分,执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质量de责任,对本人书写de内容或签字认可de内容负有法律责任.对应该签字而忽视签字de行为,除同样承担应负de法律责任外,将按照不作为de违规行为,承担相应de医疗隐患后果.

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（三）负责医嘱de处方签注工作

住院病人de任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成.非执业医师或无本院处方权de人员不得在住院病历de长期医嘱和临时医嘱中签字,擅自让非执业医师处方de执业医师,承担出现不良后果相应de责任,执行不规范医嘱de护理人员也将承担相应de责任.

（四）负责主管病人出院病历归档de整理工作

执业医师负责住院病历医疗部分归档de完整性、规范性、准确性、及时性,认真按照要求填写或审查非执业医师填写de首页de各项内容,负责检查住院病历其他医疗文书资料de张贴,排序等,保证病历书写质量,???照规定按期归档.

;二、非执业医师

（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）

;（三）完成住院病历（大病历）书写工作

轮转医师、进修医师按照医院de要求,按时完成住院病历de书写工作.但是无法律效益,只能作为临床考核de资料归档备案.

医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员de要求,一年内应完成住院大病历一零份以上,作为规培和转正考核de内容,未按时按要求完成de人员,自己承担后果.

进修执业医师按照医院要求,完成相应de病历书写考核,经医务科审查合格登记后,可以参加科室de病历书写工作.;三、质控医师;（二）负责解答科室书写住院病历中存在de疑问

各科室质控医师对各级各类医师在书写住院病历中提出de规范书写问题,要按照相关规定和要求给予解答,不能解答de与医政处联系,及时给予答复.

属于医疗技术问题,及时报告科主任,召集相关人员讨论,统一意见后完成病历记录.

发现存在医疗隐患de记录de情况及时向科主任汇报,给予纠正,保证医疗安全.

（三）负责协助科主任完成或完善专科住院病历de规范化设计.

;四、上级医师;五、科主任;例:首页签字完整,表示对本病历质量各负其责;二、住院病案规范书写de

统一内容和格式基本要求;一、首页de填写;;例二:死亡病历填写基本完整,出院时间须填写到时、分；上级医师未签字；背面填写完整.;（二）首页规范填写de注意要点;;问题一:入院情况未填写,缺项,不完整；门诊西医诊断过多,

跨行格式错误；三.出院中医诊断无证型,有症状,填写内容错误.

;首页门诊诊断数个;注意入院记录de第一诊断“慢性咽喉炎”和补充诊断“急性支气管炎”;注意看:首页中医入院诊断“咳嗽”、西医诊断“急支炎”与出院记录de入院诊断“外感”、“慢性咽炎”不一致.出院诊断同样不一致.

前后不一,诊断思路不清,留下de隐患.;结合病历中出院记录、入院记录、首次病程记录de诊断内容分析,该首页填写存在de问题比较多:

一、首页西医门诊诊断与入院证不一致,缺乏门诊诊断依据.

二、首页入院诊断“咳嗽”与出院记录入院诊断“外感”、入院记录入院诊断“梅核气”不一致.各是一个诊断,随意性太强,缺中医学科学性和严谨性.

三、出院诊断中医要写分型,而不是罗列症状,理解有误.

四、首页de出院诊断与出院记录、入院记录de诊断不一致:

（一）首页中医诊断